עין טל המומחים לרפואת עיניים

הטיפול בהזרקות ב- AMD עבר הווה ועתיד

הזרקות התוך עיניות עשו מהפכה בטיפול במחלת ה- AMD ובמחלות עיניים נוספות, במאמר הבא יסקור ד"ר פרנץ את התפתחות ההזרקות אלו כפתרון מהפכני למחלות רשתית ומה צופן לנו העתיד בתחום זה

מאת: ד"ר יוסי פרנץ, מומחה למחלות רשתית, מתוך מגזין "בגובה העיניים" אוגוסט 2019 

הזרקות תוך עיניות ניתנות במספר מחלות עיניים. המצב השכיח ביותר הוא ניוון מרכז ראיה מגיל (נמ"ג) או בשמו הלועזי Age related Macular Degeneration – AMD.
ומחלות נוספות בהם מזריקים חומרים לעיניים כוללות שינויים סכרתיים בעיניים, מצבים אחרי חסימות ורידיות של הרשתית, סיבוך של קוצר ראיה גבוה, דלקת של פנים העין שמכונה Uveitis ומחלות רשתית נדירות יותר.

מה היה לפני שהחלו להזריק לעין?

במחלות שצוינו לעיל, היו בעבר טיפולים אחרים, בעיקר טיפולי לייזר, אבל טיפולים אלה לא הביאו לתוצאות מספיק טובות ולכן שנים רבות מדענים ורופאי עיניים חיפשו טיפול יעיל יותר.
מחלת ה- AMD הינה מחלת עיניים של הגיל המבוגר, שמתחילה להתבטא בגיל 50 ושכיחותה עולה עם הגיל.

טיפול הבחירה עד שנת 2000 ב- AMD היה טיפול בלייזר. תחילת המחלה מופיעה בצורתה היבשה, ומתבטאת בהופעת כתמים צהבהבים במרכז הרשתית (מרכז הראיה = המקולה) שמכונים דרוזן. במצב זה אין טיפול.
בשלב מסוים של החיים המחלה הופכת למצב שמכונה רטוב.
זוהי המחלה השכיחה ביותר בגיל המבוגר שגורמת לאיבוד ראיה. הצורה הרטובה קיימת בכ 20% מכל חולי ה AMD, אבל זו הצורה שאחראית על כ 90% מאיבודי הראיה.  10% הנוספים מאבדים ראיה בצורה היבשה, בה אין כרגע טיפול.


מצב הרשתית במחלת הAMD בצורה היבשה

מה קורה בצורה הרטובה ולמה היא נקראת כך?

בשלב מסוים של המחלה היבשה מתפתחים כלי דם לא תקינים מתחת לרשתית באזור המקולה, לכלי דם אלה יש שתי תכונות בעיתיות:

  • התכונה הראשונה היא שהדופן שלהן הוא דק, ונוזל דולף מהן, לכן המחלה מכונה רטובה. הנוזל מצטבר מתחת למקולה או בתוכה, וגורם לטשטוש ראיה ועיוות ראיה שמתבטא בכך שקוים ישרים נראים עקומים או גליים.
  • התכונה השנייה היא שכלי דם אלה מדממים בקלות. דימום קטן יגרום לאזורי חסר בשדה הראיה המרכזי, כלומר, החולה יראה כתמים שחורים מול העין, אותיות "יקפצו" לו ויתקשה בקריאה. דימום נרחב יכול לגרום לאיבוד של הראיה כולה.

בעבר, היו מאתרים את האזור שבו כלי הדם ממוקמים ע"י צילום פלואורסלאין. אם כלי הדם האלה היו ממוקמים מחוץ למרכז המקולה, היו שורפים אותם עם קרני לייזר.
אך בשיטה זו היה ניתן לטפל בפחות מ 20% מהחולים. לדוגמא, אם כלי הדם היו ממוקמים במרכז המקולה, לייזר היה פוגע גם במקולה עצמה והטיפול היה גורם לחולה עיוורון מיידי.
מי שלא טופל, היה בסכנה לאיבוד ראיה תוך מספר שבועות או מספר חודשים.
בשנת 2000 פיתחו שיטה חדשה של לייזר, שנקרא טיפול פוטודינאמי (PDT) שכונה גם "לייזר קר".
בשיטה זו היה אפשר לטפל בכל החולים שהיה להם AMD רטוב, אבל תוצאות הטיפול לא היו מוצלחות במיוחד. כל מה שיכלו להציע לחולה היא שהטיפול יאט את קצב איבוד הראיה.
טיפול זה החזיק מעמד כ – 5 שנים. כל אותו זמן נעשו מחקרים למצוא טיפול יעיל יותר.


מצב הרשתית במחלת AMD בצורה הרטובה

טיפול בהזרקות תוך עיניות

חוקרים מצאו שחומרים מסוימים גורמים להתפתחות כלי דם לא תקינים בעין. חומרים אלו נקראים:
VEGF = Vascular  Endothelial Growth Factor , בשנת 2004 פותח האנטי VEGF הראשון, בשם מאקוגן, לשימוש חודשי בהזרקות תוך עיניות.
הזרקות עם מאקוגן שיפרו באופן חלקי את הפרוגנוזה של החולים עם AMD רטוב, בכך שיכלו לעצור את ההדרדרות בראיה.
באותה תקופה כבר היה מצוי אנטי VEGF אחר בשם אבסטין שהיה מיועד לטיפול ע"י הזרקות דו שבועיות לוריד של חולי סרטן המעי הגס.
החברה המפתחת ניסתה חומר זה, שהוא מולקולה גדולה, בהזרקות לעכברים, אבל לא קיבלה תוצאות טובות,
ולכן השקיעה סכומי עתק בלפתח חומר מאוד דומה אבל בעל מולקולה הרבה יותר קטנה כדי שתחדור יותר טוב את כלי הדם הפתולוגיים. חומר זה נקרא לוסנטיס.

במקרה רופא עיניים ממיאמי שם לב שחולים שקיבלו אבסטין והיה להם AMD רטוב, דיווחו על שיפור בראיה. הוא בדק את יעילות האבסטין בתחילה בהזרקות לווריד, ואח"כ בהזרקה לעין, וראה שהאפקט יותר טוב מאשר בהזרקת המקוגן, ויש חולים שראייתם משתפרת בעקבות ההזרקות.
בינתיים המחקר על לוסנטיס הסתיים בשנת 2005 , והראה באופן ברור שמי שקיבל הזרקה כל חודש, ראייתו השתפרה לעומת איבוד ראיה אצל מי שלא טופל.
בשנת 2011 ניתן אישור לחומר חדש בשם אייליאה שמי שטפול בו היה אמור להסתפק בזריקה פעם בחודשיים במקום פעם בחודש.

מכיוון שהזרקות כל חודש ואפילו פעם בחודשיים מהוות טרחה עצומה לחולים ולבני משפחתם שמלווים אותם, וגם הוצאה כספית עצומה לכל המערכת הרפואית, הרופאים פיתחו שיטות שיפחיתו את תדירות ההזרקות. כעת יש בעיקר שתי שיטות הזרקה מובילות:

  • אחת מכונה PRN , בשיטה זו החולה שזקוק לזריקה מקבל בין זריקה אחת ל 3 זריקות במרווח של חודש, מגיע למרפאה כחודש אחרי הזריקה לביצוע בדיקת OCT .
    אם עדיין יש צורך בהמשך טיפול, החולה מקבל עוד זריקה או סידרה של שלוש. אם אין צורך בטיפול אז חוזר חודש לאחר מכן לבדיקה ומקבל זריקה רק אם יש צורך לפי ה OCT.
  • בשיטה השנייה, שמכונה treat and extend , החולה מקבל זריקה בכל ביקור אצל הרופא, אבל אם הבדיקה מראה שהמקולה ללא נוזלים, אז מאריכים בהדרגה את מועדי הביקור אצל הרופא.
    בד"כ מתחילים עם הזרקות אבסטין, כי זו תרופה זולה יותר מאשר שתי התרופות האחרות. אם בשלב מסויים האבסטין לא פועל כראוי אז עוברים לאחת משתי התרופות האחרות, לוסנטיס או אייליאה.
    ההזרקות התוך עיניות עשו מהפכה בטיפול ב AMD . חולים, שבעבר לא היה ניתן לטפל בהם והיו מאבדים את ראייתם בקצב מהיר, כעת מקבלים טיפול שאצל חלקם משפר את ראייתם, ובחלקם, ההזרקות מקבעות את המצב הקיים של הראיה ומונעות התדרדרות.
    יש חולים שמקבלים הזרקות תוך עיניות כבר מעל 10 שנים וראייתם עדיין מאפשרת להם לנהוג.

צילום OCT – לפני הזרקה וחודש אחרי הזרקה

ההזרקות התוך עיניות עשו מהפכה בטיפול ב AMD. חולים, שבעבר לא היה ניתן לטפל בהם והיו מאבדים את ראייתם בקצב מהיר, כעת מקבלים טיפול שאצל חלקם משפר את ראייתם, ובחלקם,
ההזרקות מקבעות את המצב הקיים של הראיה ומונעות התדרדרות. יש חולים שמקבלים הזרקות תוך עיניות כבר מעל 10 שנים וראייתם עדיין מאפשרת להם לנהוג.

 

מה צופן לנו העתיד?

יש כעת מחקרים רבים שבהם מחפשים בעיקר שיטות שבהם הזרקה אחת תשפיע חודשים רבים. המחקרים כוללים בעיקרון 2 שיטות.
שיטה אחת היא להשתמש בשתל בתוך העין שיפריש את חומר ה VEGF באופן איטי וקבוע במשך חודשים רבים.
השיטה השניה היא לפתח חומר חדש שמשך פעולתו היא מספר חודשים במקום חודש חודשיים. מתבצע כעת גם מחקר שבו נותנים חומר דרך הפה, שמטרתו להאריך את משך הפעולה של הזריקה התוך עינית.
רופאי הרשתית מצפים בקוצר רוח לחומרים חדשים שיאריכו את הזמן שבין הזרקה להזרקה, ובכל יקל על החולים, משפחתם וגם על כל מערכת הבריאות.

נשמח לעמוד לשירותכם

השאירו פרטים ואנו ניצור איתכם קשר
שינוי גודל גופנים
מצב ניגודיות

Your message has been successfully sent

Unable to send.

השאירו פרטים ואנו נדאג לשלוח לכם את רשימת המומחים הרלוונטיים לכם!