עין טל המומחים לרפואת עיניים

מחלות רשתית נפוצות​

הפרדות הזגוגית

תופעת הפרדות הזגוגית מהרשתית

הפרדות הזגוגית האחורית מהרשתית נקראת Posterior Vitreous Detachment או PVD. זוהי תופעה שכיחה שקורה במרבית המקרים בגילאי 50-60. הזגוגית הצמודה לרשתית העין, היא ג'ל מימי שקוף הממלא את חלל העין. עם הגיל הזגוגית עוברת תהליך של התנזלות. בתהליך זה היא הופכת בהדרגה להיות יותר נוזלית, ובסופו של דבר היא נפרדת מהרשתית אליה היא צמודה. זהו הינו תהליך טבעי, אשר קורה באופן נפרד בכל עין.

מהם התסמינים להפרדות הזגוגית?

ההפרדות מתרחשת באופן פתאומי והתחושות יכולות להיות שונות בין אדם לאדם. בדרך כלל חשים תופעות כגון ראיית נקודות שחורות, זבובים, שערות  או הבזקי אור, תחושת כובד בעין ויתכן גם טשטוש ראייה בעיקר בקריאה. הנקודות השחורות מתוארות פעמים רבות כ"חוטים", "שערות", או "זבובים", והן למעשה עכירויות קטנות שצפות בתוך הזגוגית. במידה ומופיעות תופעות של נקודות שחורות או הבזקי אור, יש לפנות בהקדם לבדיקת מומחה רשתית. 

אבחון וטיפול בהפרדות זגוגית

בבדיקת רופא ניתן לאבחן את קיומה של הפרדות הזגוגית. כמו כן, ניתן לבדוק את היקף הרשתית ולגלות האם קיימים סיבוכים של תהליך זה, כגון קרעים או חורים ברשתית, דימומים או הפרדות רשתית. קיים הבדל משמעותי בין הפרדות זגוגית ובין קרע ברשתית או הפרדות רשתית. הפרדות זגוגית הינה תהליך טבעי, בעוד האחרים הינם סיבוכים שעלולים לחייב התערבות, כגון טיפול בלייזר או אף ניתוח.

הסיכון לסיבוכים אלה גדול יותר בעיניים עם קוצר ראייה גבוה, גם אם עברו ניתוח לייזר להסרת משקפיים ובעיניים שעברו ניתוחים בעבר. במרבית המקרים הסיבוכים קורים תוך 6 שבועות מתחילת התסמינים, ולכן מומלץ לבצע בדיקות מעקב תכופות בתקופה זו לאחר הבדיקה הראשונית. תהליך היפרדות הזגוגית אינו גורם לירידה בחדות הראיה. התופעות אמנם מפריעות ומטרידות, אך הן דועכות וחולפות לרוב תוך מספר שבועות. השארות של נקודות שחורות בודדות מול העין לאורך זמן היא אפשרית, אך עם הזמן מסתגלים אליהן וההפרעה פוחתת.

חשוב להבדיל בין הפרדות זגוגית להפרדות רשתית. הפרדות זגוגית הינה תופעה טבעית, שגורמת לסימנים שתוארו, בעוד הפרדות רשתית היא מצב מסוכן בו הרשתית זזה ממקומה, עם פגיעה משמעותית בראייה וצורך בטיפול ניתוחי.

ניוון רשתית מקולרי גילי​

ניוון מקולרי תלוי גיל (AMD)

ניוון מקולרי תלוי גיל (נמ"ג – Age-Related Macular Degeneration) הינו הסיבה העיקרית לפגיעה בלתי-הפיכה בראייה מעל גיל 50. המחלה פוגעת בעיקר באזור מרכז הראייה בעין, ולכן גורמת לירידה בחדות הראייה וגם לתחושת עיוות. התוצאה היא הגבלה על פעולות יום יומיות כמו נהיגה, זיהוי פנים, קריאה, כתיבה, צפייה בטלביזיה, וכד'. הסיבה לכך היא פגיעה בקולטני האור הרגישים המצויים באזור מרכז הראייה וכן תהליכי הניוון שגורמים לאובדן הדרגתי של הקולטנים וכך לירידה בראייה.

התסמינים וגורמי הסיכון לניוון רשתית

המחלה נפוצה מאוד, ושכיחותה עולה עם הגיל, כאשר מעל גיל 75 יכולה להיות קיימת בכ- 30% מהאוכלוסיה. גורמי סיכון נוספים, מעבר לגיל, יכולים להיות רקע משפחתי של המחלה, ועישון. מטופלים עם נמ"ג חשים טשטוש בראייה, מתקשים בקריאה ובזיהוי תווי פנים, ועלולים לראות גם מריחה" של אובייקטים. בדרך כלל המחלה מערבת את שתי העיניים במידה שווה או שונה.

המחלה מופיעה בשתי תצורות. התצורה הנפוצה של המחלה נקראת "יבשה" (Dry AMD) ומהווה כ-80% מכלל המקרים. בתצורה היבשה קיים ניוון הדרגתי של קולטני האור במקולה, שגורמים לירידה בחדות הראייה. לרוב, אובדן הראייה הוא הדרגתי  ומתהווה מספר שנים התצורה הנוספת נקראת "רטובה" (Wet AMD) והיא שלב מתקדם יותר של המחלה ומתפתחת רק בקרב 10-15% מהמקרים. בתצורה זו בנוסף לתהליך הניוון של קולטני האור, קיימת גם היווצרות כלי דם לא תקינים מתחת לרשתית שדולפים ומדממים לתוכה. כך הם מאיצים את הפגיעה ברשתית והירידה בראייה. החולים במחלה זו עשויים לסבול מהדרדרות פתאומית ומהירה של חדות הראייה.

אבחון ניוון רשתית

אבחון נמ"ג נעשה ע"י בדיקת מומחה רשתית, ולעיתים גם בעזרת דימות כגון צילומי OCT או פלורסצאין. למחלה היבשה אין טיפול, אולם עדיין חשוב להגיע לבדיקת מעקב תקופתיות, על מנת לזהות שינויים שייתכנו. מומלץ ליטול תוספי ויטמינים שעומדים בתקן שנקרא AREDS2, שמכילים בעיקר ויטמיני C ו-E, שלהם יעילות במניעת התקדמות המחלה לתצורה הרטובה. חשוב להדגיש שהויטמינים אינם משפרים את הראייה.

טיפול בניוון מקולרי

הטיפול במחלה הרטובה מבוסס על הזרקות תוך עיניות, של תרופות שנועדו לעכב את תהליכי יצירת כלי הדם הלא תקינים והדלף מהם. תרופות אלה שייכות לקבוצה הנקראת "מעכבי-VEGF", וכיום יש בארץ 5 כאלה: אבסטין, לוסנטיס, איליאה, ביאוביו, ו-ואביזמו.

רטינופתיה סכרתית​

מהי רטינופתיה סוכרתית

רטינופתיה היא מחלה של הרשתית והינה אחת מתופעת הלוואי של מחלת הסוכרת. הרשתית היא השכבה הפנימית של דופן העין, ותפקידה להפוך אור לגירוי עצבי שמועבר למוח לצורך עיבוד תמונה. מחלת הסוכרת פוגעת בתפקודם של כלי הדם הקטנים שברשתית, ועלולה לגרום לפגיעה בראייה. מחלת הסוכרת היא הגורם השכיח ביותר לפגיעה בראייה במבוגרים בגילאי העבודה. ככל שהסוכרת קיימת יותר זמן, ובפרט אם אינה מאוזנת, כך הסיכון לפגיעה ברשתית גדול יותר. לרוב הפגיעה במחלת הסוכרת הינה בשתי העיניים, אך לא תמיד באותה חומרה.

אבחון של רטינופתיה סוכרתית

בשלבים המוקדמים מחלת הסוכרת עלולה לפגוע ברשתית ללא פגיעה בראיה, וללא תסמינים. לכן חשוב מאד להיבדק באופן סדיר אצל רופא עיניים מומחה לרשתית. כיוון שתתכן פגיעה ברשתית עוד לפני שתחול ירידה בראייה, מומלץ לכל חולי הסוכרת להיבדק לפחות אחת לשנה, וכמובן במידה וחשים הפרעה לראייה.

טיפול ברטינופתיה סוכרתית

מחלת הסוכרת עלולה לגרום להתפתחות של בצקת המרכז הראייה (בצקת מקולרית), הגורמת לירידה בחדות הראייה, טשטוש ואף עיוות. זוהי למעשה הסיבה השכיחה ביותר לירידה בראייה בקרב חולי סוכרת. הטיפול בבצקת שכזו הוא בד"כ ע"י הזרקות תוך עיניות. בדרך כלל יש צורך בטיפול מתמשך תחת מעקב קרוב לאורך זמן.

בשלבים מתקדמים, המחלה עלולה לגרום להיווצרות כלי דם לא תקינים, שעלולים לגרום לסיבוכים קשים כגון דימום בזגוגית או הפרדות רשתית, מצבים המחייבים ביצוע של ניתוחי רשתית שגם לאחריהם תתכן פגיעה בלתי הפיכה בראיה.

טיפולים לרשתית

ניתוח רשתית - ויטרקטומיה

בניתוחי ויטרקטומיה כורתים את הזגוגית, היא ג'ל שקוף הממלא את חלל העין. הניתוח מבוצע ע"י החדרת מכשירים דרך פתחים זעירים, שברוב המקרים לא דורשים תפרים. פעמים רבות לאחר ניתוחי רשתית יש התקדמות של קטרקט, ולכן ניתן לשקול לשלב את שני הניתוחים ולבצעם יחד. ניתוחי רשתית מורכבים יותר מניתוחי קטרקט, ולכן ההתאוששות מהם ארוכה יותר. גם השיפור בראייה לעיתים מוגבל עקב נזק לרשתית שבמידה מסוימת אינו הפיך. ויטרקטומיה, מבוצעים לרוב בהרדמה מקומית.

סיבות נפוצות לניתוחי רשתית

הפרדות רשתית

ניתוח ויטרקטומיה מבוצע לעיתים באופן דחוף, למשל לטיפול בהפרדות רשתית – מצב בו הרשתית ניתקת מדופן העין. בניתוח הויטרקטומיה הרשתית מוצמדת בחזרה למקומה, ומבוצע לייזר שנועד לחזק אותה, ולמעשה "להלחים" אותה אל דופן העין ולמנוע הפרדות חוזרת בעתיד. בניתוחים אלה מקובל גם למלא את העין בגז או בשמן סיליקון, שתומכים ברשתית ונועדו למנוע את הפרדותה בתקופה שלאחר הניתוח. 

לכן משך ההתאוששות מניתוחים כאלה הינה ארוכה יחסית, ולפעמים שיפור בראייה יכול להיות מורגש רק לאחר מספר שבועות. במידה והעין מלאה בגז, הראייה ירודה מאוד עד ליציאת הגז, תהליך שיכול לקחת בין 3 ל-8 שבועות (תלוי בסוג הגז), וכן אסור לטוס או לעלות לגובה של מעל כ-1000 מטר לעל לפני הים. במידה והעין מלאה בשמן סיליקון, השיפור בראייה מהיר יותר, אך בניגוד לגז שיוצא בהדרגה בעצמו מהעין, לאחר מספר חודשים יהיה צורך בניתוח נוסף להוצאת שמן הסיליקון. חשוב לציין כי טיפול מוקדם הכרחי להצלחת הניתוח, שיפור הראייה והפחתת הסיכון לסיבוכים והפרדות חוזרת בעתיד. לכן, במידה וקיימת ירידה חדה בראייה, חשוב לפנות לבדיקה בהקדם.

ממברנה אפירטינלית

אחת ההתוויות הנפוצות ביותר לניתוחי רשתית היא ממברנה אפירטינלית, קרום המתפתח וצומח על פני הרשתית באזור מרכז הראיה (מקולה) ועלול לגרום להפרעה בראייה ולעיוות. בניתוח הויטרקטומיה מקלפים את הקרום מעל פני הרשתית.

חור מקולרי

התוויה נפוצה נוספת הינה חור מקולרי, מצב בו נוצר חור קטן באיזור מרכז הראיה, הגורם לפגיעה בחדות הראייה. ללא ניתוח, הפגיעה הופכת עם הזמן לבלתי הפיכה. בניתוח זה, בנוסף לניתוח הויטרקטומיה מקלפים קרום מעל פני הרשתית וממלאים את העין בגז. כל עוד קיים גז בעין הראייה מוגבלת, וכן אסור לטוס, לעלות לגובה (מעל 3000 רגל מעל פני הים) או לעבור הרדמה כללית עם שימוש בגזי הרדמה. לאחר יציאת הגז, ניתן להעריך האם החור נסגר והראייה השתפרה.

לאחר ניתוחי רשתית

מעבר לבדיקות הביקורת שייקבעו ע"י המנתח, חשוב להיערך מראש לכך שלאחר הניתוח יהיה צורך בנטילת טיפות למשך כ-4 שבועות, וכי השיפור בראייה יכול לקחת גם מספר שבועות. בדרך כלל לאחר הניתוח חוזרים על צילומי OCT, בהם ניתן להדגים את השינוי במצב הרשתית לאחר הניתוח. באופן עקרוני, ניתוח רשתית לא משנה את מספר המשקפיים, אולם מעל גיל 50 קיימת סבירות גבוהה להתקדמות ירוד (קטרקט) לאחריו. לכן פעמים רבות משולב ניתוח ויטרקטומיה עם ניתוח קטרקט באותו מועד.

הזרקות תוך עיניות

מעבר לבדיקות הביקורת שייקבעו ע"י המנתח, חשוב להיערך מראש לכך שלאחר הניתוח יהיה צורך בנטילת טיפות למשך כ-4 שבועות, וכי השיפור בראייה יכול לקחת גם מספר שבועות. בדרך כלל לאחר הניתוח חוזרים על צילומי OCT, בהם ניתן להדגים את השינוי במצב הרשתית לאחר הניתוח. באופן עקרוני, ניתוח רשתית לא משנה את מספר המשקפיים, אולם מעל גיל 50 קיימת סבירות גבוהה להתקדמות ירוד (קטרקט) לאחריו. לכן פעמים רבות משולב ניתוח ויטרקטומיה עם ניתוח קטרקט באותו מועד.

אופן הטיפול להזרקה תוך עינית

פעולת ההזרקה נעשית בתנאים סטריליים, ותחת הרדמה מקומית של שטח העין – ע"י טיפול או ג'ל. אלחוש זה מספיק לביצוע הפרוצדורה, שאורכה הכולל הוא דקות ספורות. משך פעולת ההזרקה עצמה הוא שניות בודדות, והיא אינה כרוכה בכאב. אמנם ניתן לבצע את הפעולה במרפאה, אולם במרכז הרפואי עין טל היא מבוצעת בחדר ניתוח על מנת להבטיח שמירה מקסימלית על סטרליות הפרוצדורה.

בהזרקה תוך עינית מוזרקת תרופה לחלל הזגוגית, שנשארת בעין ופועלת את פעולתה על הרשתית לטיפול במחלה עבורה ניתן הטיפול. החומרים העיקריים המוזרקים לזגוגית לטיפול במחלות רשתית הן תרופות מקבוצת מעכבי-VEGF (אבסטין, לוסנטיס, איליאה, ביאוביו או ואביזמו) או סטרואידים (אוזורדקס או טריאמצינולון אצטוניד). טיפול בנמ"ג מבוסס על תרופות מעכבות-VEGF בלבד, והטיפול בבצקת מקולרית סוכרתית ובצקת מקולרית משנית לחסימות בוורידי הרשתית יכול לכלול גם תרופות אלו וגם סטרואידים.

ביקורת ומעקב לאחר הזרקה תוך עינית

מומחה הרשתית קובע את תדירות ההזרקות, המרווח ביניהן, וסוג התרופה המוזרקת, ומטפל בהתאם למצב הרשתית בכל מקרה. במידה ותרופה מסוימת לא מביאה לשיפור, היא מוחלפת באחרת. במידה והתגובה טובה, בדרך כלל מגדילים את המרווחים בשאיפה להגיע להפסקה של ההזרקות. ברוב המקרים המרווח בין ההזרקות הוא של חודש, ובמידה והתגובה טובה הוא מוגדל בהדרגה.

תופעות לוואי אפשריות של הזרקה תוך עינית

תופעות לוואי נפוצות לאחר הזרקה כוללות אודם מקומי בעין, תחושת גירוי ולפעמים ראיית נקודות או עיגולים שחורים. תופעות אלה אינן מסוכנות ובד"כ חולפות תוך ימים ספורים. הזרקה תוך עינית אינה ניתוח, ולכן ההחלמה ממנה קלה ומהירה, ואין צורך בנטילת טיפות. חשוב להדגיש, כי במידה ולאחר הזרקה תוך עינית חלים ירידה משמעותית בראייה, אודם ניכר או כאב עז – יש לפנות בהקדם לבדיקה דחופה על מנת לשלול זיהום תוך עיני. זהו סיבוך נדיר אך קיים.

טיפולי לייזר במחלות רשתית

טיפולי לייזר למחלות רשתית מתבצעים באמצעות מנורת-סדק שדומה למכשיר בדיקות העיניים הרגילות, אליו מחובר מקור לייזר. קרני לייזר שמכוונות אל הרשתית גורמות לחימום נקודתי של הרשתית ושכבת הדמית (כורואיד) שתחתיה, ויוצרות כוויה שהופכת בהמשך לצלקת.

מכשיר הלייזר נמצא בחדר טיפולים ייעודי כדי להגן על הסובבים ולוודא שהלייזר יכוון ויגע רק לעין המטופל שצריך אותו. לטיפול בלייזר ברשתית אין צורך בהכנה מיוחדת פרט להרחבת אישונים כמו לבדיקה רגילה. הוא נעשה תחת אלחוש מקומי בטיפות כיוון שיש צורך גם בהנחת עדשת מגע על פני העין. לא מדובר בניתוח, ואין צורך בטיפול בטיפות לאחר מכן.

טיפול בקרעים ברשתית

במקרים בהם מתגלים קרעים או חורים ללא הפרדות, ניתן לבצע סביבם טיפול בלייזר (Laser Retinopexy) ובכך לגרום להצמדה של הרשתית סביבם ולמנוע את האפשרות להתפתחות של הפרדות רשתית. בטיפול זה הרופא מכוון את הלייזר ויוצר כוויות בצורת 3 טבעות סביב הקרע או החור, כך שאזור זה למעשה "מולחם" ולא יוכל להיפרד בעתיד. הטיפול יעיל מאוד בהפחתת הסיכון להתקדמות להפרדות רשתית, אורך מספר דקות בלבד, וללא כאב. לאחר הטיפול אין מגבלות, וההחלמה קלה ובדרך כלל מסתכמת בסנוור זמני למשך מספר שעות.

טיפול להיקף הרשתית בחולי סוכרת

מחלת הסוכרת פוגעת בכלי הדם של הרשתית, ומביאה למצב של איסכמיה, חוסר יחסי בחמצן – שמעודד היווצרות של כלי דם חדשים ולא-תקינים ברשתית. תהליך יצירת כלי דם אלה נקרא Neo-vascularization, וכיוון שכלי דם אלה אינם תקינים, הם נוטים לדלוף ולדמם, וגורמים לסיבוכים המשמעותיים של סוכרת בעיניים שגורמים לירידה בראייה, כגון דימום בחלל הזגוגית או הפרדות של הרשתית.

טיפול לייזר (PRP Laser Pan-Retinal Photocoagulation) בהיקף הרשתית בלייזר הוכח כיעיל במניעת נאו-וסקולריזציה וסיבוכיה האפשריים במטופלי סוכרת. באופן דומה, הרשתית הופכת לאיסכמית גם במטופלים הסובלים מחסימת ורידי הרשתית. טיפול בלייזר להיקף הרשתית כולל שטח גדול יותר מטיפול ממוקד סביב קרע. הוא מתבצע באותו אופן, אך דורש זמן רב יותר ובחלק מהמקרים מקובל לפצל אותו ל-2 או 3 טיפולים עד להשלמת כל הטיפול הנדרש.