עין טל המומחים ברפואת עיניים

תסמונת העין היבשה וניתוחי קטרקט


מטופלים רבים לאחר ניתוח קטרקט מתלוננים על תסמינים של "עין יבשה", מהי עין יבשה וכיצד מטפלים?

מאת: ד"ר פני שגב , מגזין "בגובה העיניים" מרץ 2017

הקדמה – מהי "תסמונת עין יבשה"?

המונח "תסמונת עין יבשה" מייצג קבוצה מגוונת של מצבים המאופיינים בתסמינים של אי נוחות עינית, המלווים בירידה בייצור הדמעות ו/או אידוי מהיר ואבנורמלי של מסך הדמעות ( Tear Film ). תסמונת העין היבשה נגרמת משינויים בריכוז הדמעות או באיכותן. הדמעות מורכבות משלוש שכבות, אם גורם כלשהו ישפיע על האיזון בין שלוש השכבות, הדמעות תתאדנה במהירות, וכתוצאה מכך יופיעו אזורים יבשים על משטח העין, שיגרמו לחוסר נוחות ולתלונות שונות. התסמונת מזוהה לעתים קרובות בשוגג כאלרגיה או כדלקת, ונותרת לא מאובחנת ולא מטופלת, וכתוצאה מכך עלולים להתפתח סיבוכים ארוכי טווח. התסמונת יכולה להוות חלק מבעיות בריאותיות אחרות. לרוע המזל אין מרפא לתסמונת, אך קיימים מגוון טיפולים היכולים לסייע בהקלה על התסמינים. בפרק זה נפרט על מצבים שיכולים לגרום לתסמונת העין היבשה, על תסמיני המחלה ועל דרכי הטיפול בה.

"עין יבשה" – הגדרה

דמעות מסייעות לשמור על נוחות, בריאות ולחות העיניים. עין יבשה או תסמונת העין היבשה היא מצב רפואי המשפיע על ריכוז הדמעות או על איכותן, וגורם לתחושת יובש וגירוי בעין.
תסמונת העין היבשה עולה בשכיחותה עם הגיל, ופוגעת בקרוב ל 10%- מהמבוגרים מהעשור הרביעי לחיים, וב 15%- מהמבוגרים מעל גיל 65 .
מרבית המחקרים האפידמיולוגיים הדגימו שיעור גבוה יותר בקרב נשים. מחקרים מראים שכשלושה מיליון נשים מעל גיל 50 סובלות מעין יבשה, אולם התסמונת עלולה להשפיע
על נשים בכל גיל, ולתקוף גם גברים.
התסמונת קיימת בשכיחות דומה בקרב קבוצות אתניות וגזעים שונים. עם העלייה בתוחלת החיים, בשינויים הסביבתיים ובמשימות הוויזואליות בחיי היומיום
כגון עבודה ממושכת מול המחשב ושעות עבודה ארוכות יותר, הרכבת עדשות מגע, ניתוחי רפרקציה, שכיחות תופעת העין היבשה והתלונות הקשורות אליה עולות.
נזק לשטח פני העין נגרם מירידה בייצור המרכיב המימי של הדמעות ( Aqueous Tear Deficiency – ATD ) או כתוצאה מאידוי מהיר של מסך הדמעות ( Evaporative Tear Dysfunction – ETD ).
רוב המקרים שני מצבים אלו קיימים בו זמנית. נזק לשטח פני העין מתחיל מהופעת היפואוסמולריות של מסך הדמעות, מאידוי מסך הדמעות בקצב תקין המלווה בייצור מופחת של המרכיב המימי
של הדמעות או מאידוי מואץ של מסך הדמעות.

מסך הדמעות

תפקוד תקין של מסך הדמעות מספק תמיכה אופטימלית לבריאות משטח העין החיצוני באמצעות הזנה, תכונות אנטי-בקטריאליות נגד זיהומים, לובריקציה ושטח פנים אופטי חלק הנחוץ לראייה.
במסך הדמעות (תמונה 1) שלוש שכבות:

1. שכבה שומנית ( Lipid Layer ) חיצונית שעובייה כ 0.1- מיקרון. זו מיוצרת מבלוטות חלב המצויות לאורך העפעפיים ונקראות Meibomian Glands.
השכבה מכילה מרכיבים שומניים, ומונעת אידוי מהיר של הדמעות. תפקוד לא תקין של בלוטות מייבומיאן (Meibomian Glands Dysfunction – MGD) הוא גורם שכיח לאי יציבות של הדמעות.


תמונה מס' 1: מבנה מסך הדמעות המורכב מ-3 שכבות

2. שכבה מימית ( Aqueous Layer ) אמצעית שעובייה כ 7- מיקרון, ומיוצרת מבלוטת הדמעות העיקרית (תמונה Lacrimal Gland – 2) המצויה בארובה ומבלוטות מסייעות המצויות בלחמית. זו שכבה
מימית המאפשרת הובלת מרכיבי תזונה מסיסים במים. השכבה החיצונית השומנית תוחמת את הנוזל המימי ומונעת אידוי מהר. (Aqueous Tear Deficiency ATD) שיכול להופיע יחד עם MGD הוא גורם
שכיח לעין יבשה.


תמונה מס' 2: בלוטת הדמעות העיקרית המצויה בארובת העין

3. שכבת מוצין ( Mucin Layer ) היא השכבה הפנימית, עובייה כ 20-50 ננומטר, מיוצרת מתאי גביע בלחמית, מכילה חלבונים מסוג גליקופרוטאינים ונמצאת במגע ישיר עם אפיתל הקרנית ובתוך
השכבה המימית של הדמעות. הם אחראים על פיזור אחיד ועל הצמדה של השכבה המימית על פני אפיתל הקרנית והלחמית.
המוצין נצמד לתאי אפיתל הקרנית השטחיים ביעילות הודותלמבנה מיוחד שלהם, המכיל מיקרווילי המאפשרים שטח היצמדות
גדול יותר (תמונה 1). בנוסף, המוצין אחראי גם על לכידת פקטורי גדילה שונים, לויקוציטים וציטוקינים. למסך הדמעות הנורמלי pH7.2 ואוסמולריות של mOsm/L 302.

חשוב להדגיש שהדמעות מופרשות כל הזמן הן מכילות מספר גדול של רכיבים, וכדי לשמור על לחות ונוחות העין, הגוף צריך לשמור על איזון עדין של כמויות הרכיבים הללו.

תפקיד המצמוץ הוא לפזר שכבה דקה של דמעות על פני שטח הקרנית והלחמית. שכבה זו מהווה את מסך הדמעות, מסככת את העיניים ושוטפת החוצה גורמים זרים. גם לקצב המצמוץ תפקיד חשוב.
במצבים שבהם הקצב מופחת, כמו במחלת פרקינסון, או במצבי פגיעה בתחושת הקרנית (משנית להרפס בקרנית למשל), תתכן פגיעה קשה בעין.

התייצגות קלינית

הספקטרום של עין יבשה נע מגירוי קל של העין עד פגיעה קשה בקרנית ואף סיבוכים מסכני ראייה בקרנית. הסימפטומים נוטים
להחמיר לקראת סוף היום, עם שימוש ממושך בעיניים או בחשיפה לתנאים סביבתיים קיצוניים. תחושת גוף זר או "חול בעיניים" נפוצות, ולרוב קשורות לפגיעה נקודתית באפיתל הקרנית.
בנוסף ייתכנו צריבה, תחושת יובש, יתר רגישות לאור (פוטופוביה),עיניים עייפות, דחף למצמץ בתדירות גבוהה מהרגיל, תחושת חוסר נוחות כללית בעין, עיניים דומעות, גרד וטשטוש ראייה.

שבירת מסך הדמעות Tear Film Break-Up) tBUT) ועין יבשה

השכבה של נוזל דמעות המכסה את משטח העין החיצוני מתאדה כל הזמן. התהליך נקרא בשם שבירת מסך הדמעות, והוא לרוב
תקין. זמן שבירת מסך הדמעות – tBUT הוא הזמן שחולף מסוף המצמוץ עד הופעת אזור יבש מדמעות על הקרנית. tBUT נבדק בזילוף מעט פלורוסצאין על העין ובדיקתו באמצעות אור פילטר
כחול. tBUT מתחת ל 10- שניות נחשב לא תקין.


תמונה מס' 3: זמן שבירת מסך הדמעות – תאי קרנית פגומים מופיעים כאזורים יבשים בבדיקת הכתמת קרנית

אזורים יבשים על פני שטח העין מודגמים בתמונה 3. במקרים קיצוניים הם מובילים לפגיעה בשלמות אפיתל הקרנית והלחמית
המהווים מחסום טבעי מפני זיהומים. אם האפיתל ניזוק מסיבה כלשהי (כמו בטיפול כרוני בטיפות עיניים לגלאוקומה או טיפות אחרות המכילות חומרים משמרים, כגון בנזלקוניום כלוריד המצוי
אפילו בתכשירים של תחליפי דמעות מסוימים), מסך הדמעות עלול להישבר מהר מדי (תמונה 4).
אם החולה מתלוננת על עיניים יבשות, גירוי או צריבה בעיניים, אפשר להתחיל טיפול בתחליפי דמעות, ואם והתלונות נמשכות למרות הטיפול, אזי מומלץ להפנות את המטופל לרופא עיניים.
באמצעות צביעת קרנית (עם פלואורוסצאין דיאגנוסטי) ומנורת סדק, ניתן לזהות נזק לתאי הקרנית והלחמית, ולאבחן יובש בעיניים.


תמונה מס' 4: שכבת מסך הדמעות הצמודה לתאי האפיתל הקרנית – שכבה זו ייחודית ובעלת מבנה מיקרובילי, אשור יבש מעל אזור החסר בתאי אפיתל בעלי מיקרווילי

סימנים של עיניים יבשות כוללים היפרמיה של הלחמית, לחמית רפויה ועודפת, מניסקוס דמעות ירוד על שולי העפעף התחתון ושטח פנים אירגולרי עם דבריז בנוזל הדמעות.
פגיעה אפיתליאלית בקרנית יכולה להיות נקודתית, או מפושטת יותר עד כדי ארוזיות, ואף היווצרות כיב. את הפגיעה בקרנית אפשר להדגים בחומרי צביעה שונים כגון פלורוסצאין, ליסאמין גרין
ורוז-בנגל בבדיקת העיניים במנורת הסדק על ידי רופא העיניים (תמונה 5). אלו צובעים תאי אפיתל חולים ומתים.

בעיניים יבשות מאוד תתכן היווצרות פילמנטים ופלאקים של מוקוס על הקרנית. במצבים חמורים תיתכן הידקקות קרנית, ואפילו פרפורציה שלה מחלות נלוות של העיניים כמו בלפריטיס
(דלקת עפעפיים) כרונית או אבנורמליות של העפעפיים יכולים להחמיר את היובש. אפשר להעריך את כמות ייצור הדמעות בשיטות שונות. השיטה
המקובלת היא ביצוע מבחן שירמר, שבו משתמשים בפס של נייר פילטר צר שמכניסים לתוך כיס העפעף התחתון.

הגורמים לעין יבשה

עין יבשה נובעת מכמה גורמים הכוללים מצבים רפואיים שונים, תנאים סביבתיים ותרופות. שניים מהגורמים היותר נפוצים הם הזדקנות ושינויים הורמונאליים. נשים בגיל המעבר נמנות על
הקבוצה הסובלת מהתסמונת בשכיחות הגבוהה ביותר. גם השימוש בגלולות הורמונליות או גלולות למניעת הריון, שימוש בעדשות מגע מעלות את שכיחות התופעה.
גורמים סביבתיים: היעדר לחות, אקלים חם ויבש ומיזוג אוויר עלולים לתרום להיווצרות יובש בעין. חשיפה לשמש, רוח, אבק, עשן וגובה רב עלולים אף הם להוביל ליובש.
תרופות שונות העלולות לגרום לעין יבשה: תרופות נגד דיכאון, תרופות אנטיהיסטמיניות, טיפול תרופתי לגודש באף, חומרי הרגעה, גלולות למניעת היריון, חוסמי בטא, דיורטיקה וחומרים
משלשלים. לעתים קרובות קיים שילוב של כמה גורמים המוביל לעין יבשה.


תמונה מס' 5: צביעות שונות המדגימות פגיעה באפיתל הלחמית והקרנית

הקשר בין עין יבשה ניתוחי קטרקט והשתלות קרנית

מטופלים רבים, ובעיקר נשים לאחר ניתוחי קטרקט בשבועות הראשונים לאחר הניתוח מתלוננים על יובש בעיניים וסמפטומים
של אי נוחות ותחושת גירוי. עבודות שונות דווחו על עלייה בשכיחות ובחומרה של עין יבשה לאחר ניתוחים עיניים. בבדיקה קלינית של חולים שעברו ניתוח קטרקט בשיטת הפאקואמולסיפיקציה
(שיטת הניתוח הקונבנציונלית כיום) קיימת בעיקר ירידה ב tBUT וכן שינויים הבאים לידי ביטוי בבדיקה ציטולוגית של משטח הלחמית המתבטאים במטפלזיה קשקשית. במטופלים שעברו
ניתוח קטרקט דווח שיש ירידה בייצור דמעות במבחן שירמר גם במנותחים שלא סבלו מיובש בעיניים לפני הניתוח וגם בחולי עין יבשה בימים הראשונים לאחר הניתוח. לציין שלאחר חודש תתכן
התאוששות מלאה של מבחן שירמר באנשים שלא סבלו מעין יבשה לפני הניתוח ואילו חולים עם עין יבשה השירמר נמצא ירוד משמעותית אפילו חודשיים ושלושה לאחר הניתוח.
התלקחות של עין יבשה לאחר ניתוח קטרקט או השתלת קרנית הינה כנראה מולטיפקטוריאלית. האתיולוגיה המדוייקת לא ברורה אך הגורמים לכך מגוונים וכוללים ירידה בתחושת הקרנית עקב
חיתוך של עצבים בקרנית, נזק פוטוטוקסי עקב חשיפה ממושכת לתאורת המיקרוסקופ, שימוש בטיפות אילחוש ואנטיביוטיקה במהלך הניתוח וכן תרופות אחרות המכילות חומרים משמרים
ונדרשות בתקופה שלאחר הניתוח כגון סטרואידים וטיפות ממשפחת ה (NSAID's (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs וטיפות להורדת לחץ. ניקוי וחיטוי העין נעשה לרב בפובידון איודין לפני
הניתוח, חומר זה גורם לחוסר יציבות מסך הדמעות ופגיעה בשטח הפנים החיצוני של העין. בנוסף, שטיפות חוזרות של הקרנית בניתוח, עלייה בציטוקינים דלקתיים בדמעות גם כן יכולים לגרום
להתלקחות של תסמונת העין היבשה. תרופות עיניות שונות מכילות חומר משמר מסוג בנזלקוניום כלוריד, אשר נמצא שהוא משרה חוסר יציבות של מסך הדמעות וגורם לפגיעה בשטח
הפנים החיצוני של העין ופוגע בשלימות האפיתל. דווח שגם מפסק העפעפיים בניתוח יכול להחמיר עין יבשה. לאחרונה, פורסמה עבודה שמצאה שינויים בתפקוד של בלוטות החלב ע"ש
מייבומיאן בעפעפיים לאחר ניתוחי קטרקט.
חולי סכרת שעוברים ניתוח קטרקט או השתלת קרנית נוטים לפתח תסמונת עין יבשה יותר מאשר אנשים לא-סכרתיים. סמפטומים עיניים של יובש ויציבות מסך הדמעות מחמירים אצל
חולי סכרת באופן זמני והם משתפרים בהדרגה, אך יותר לאט בהשוואה לאנשים לא-סכרתיים.

הטיפול בעין היבשה

בחירת הטיפול לחולים עם עיניים יבשות תלוי בעיקרו בחומרת המחלה. מקרים קלים של עין יבשה יזדקקו לשימוש בתחליפי דמעות בלבד. במקרים של פגיעה בשטח הפנים החיצוני של העין,
הם עוזרים לשקם את הנזק התאי המוביל ליובש ולחוסר נוחות בעין. תסמונת עין יבשה עלולה להיות מדרון חלקלק. תחליפי הדמעות פועלים לבלום את מחזור היובש ולאפשר לעיניים להתאושש.
קיים מגוון גדול של תחליפי דמעות עם חומרים משמרים וללא חומרים משמרים. תכשירים ללא חומרים משמרים עדיפים על אלו עם חומרים משמרים. קומפרסים פושרים עם מסז' לעפעפיים
יכולים לשקם את שכבת הדמעות השומנית, ובכך לעכב את התאדותם מהעין. במחלה בדרגת חומרה בינונית יש לזלף תחליפי דמעות ללא חומרים משמרים כמה פעמים ביום עד כל שעה.
נוסף על כך יש להוסיף משחת לובריקציה לזמן השינה. טיפול אנטי-דלקתי עם טיפות ציקלוספורין A (תרופת Restasis), המשפרות את ייצור הדמעות, 2– 4 פעמים ביום נמצא יעיל
דרגת חומרה בינונית – קשה. בדרגת חומרה קשה יש לטפל בכל הטיפולים שהוזכרו לעיל, ובנוסף אפשר לשקול החדרת פקקים לאיטום דרכי ניקוז
הדמעות כדי למנוע את אבדן הדמעות הקיימות. במצבים קיצוניים ומסובכים, בנוכחות ארוזיות או כיבים עקשניים, אפשר לטפל בטיפות אוטו-סרום המופקות מדמו של החולה
וניתנות 4– 6 פעמים ביום. טיפולים נוספים כוללים עדשת מגע טיפולית, ואף טרסורפיה לטרלית זמנית (תפירה חלקית של העפעפיים) להקטנת מפתח העין.

חולה עם יובש בעיניים לפני ניתוח קטרקט

חשוב לטפל ביובש בעיניים וכן בבלפריטיס כרונית לפני הניתוח על מנת להגיע לניתוח כשמצב העיניים טוב ומאוזן לפני הניתוח.
יובש משמעותי עם פגיעה באפיתל הקרנית יכולים להפריע ולמדידות הביומטריה לצורך בחירת העדשה בזמן הניתוח ואף לגרום למדידות שגויות. הדבר אף חשוב הרבה יותר במצבים בהם
נשקלת השתלת עדשת פרימיום מסוג טורית, מולטיפוקלית או מולטיטורית מאחר ויובש משמעותי יכול לשנות באופן משמעותי את מפוי הקרנית ובדיקות משלימות.

תסמונת העין היבשה וניתוחי קטרקט.pdf

נשמח לעמוד לשירותכם

השאירו פרטים ואנו ניצור איתכם קשר
שינוי גודל גופנים
מצב ניגודיות

Your message has been successfully sent

Unable to send.

השאירו פרטים ואנו נדאג לשלוח לכם את רשימת המומחים הרלוונטיים לכם!