רשתית

זגוגית העין הינה ג'ל שקוף הממלא את חלל העין מאחורי העדשה. הג'ל מחובר לרשתית המצפה את הדפנות הפנימיים של כדור העין.

ֿמהי זגוגית העין? ומהי הפרדות זגוגית?

כחלק מתהליכי ההזדקנות הטבעיים עם הגיל מבנה הג'ל משתנה: הוא מתכווץ ונוצרים כיסי נוזלים בתוכו. עקב כך הוא מתקלף ונפרד מהדפנות הפנימיים של העין.

מהי היפרדות זגוגית:

היפרדות הזגוגית מופיעה באופן פתאומי לרוב בעין אחת, אך נמשכת כשבועיים.
התחושות יכולות להיות שונות בין אדם לאדם ויש אנשים שאינם חשים דבר.

התחושות האופייניות להיפרדות הזגוגית האחורית כוללות:

• הבזקי אור מול העין
• נקודות שחורות או זבובים או שערות – מראה של עננים מול העין
• טבעת כהה בשדה הראיה הצידי
• תחושת כובד בעין
• טשטוש ראיה

תהליך היפרדות הזגוגית אינו גורם לירידה בחדות הראיה. התופעות אמנם מפריעות ומטרידות בהתחלה אך חולפות לרוב תוך מספר שבועות. לעתים תשארנה נקודות שחורות בודדות מול העין לאורך זמן אך עם הזמן לומדים להתעלם מהן.

ברוב המקרים של היפרדות הזגוגית אין סיבוכים. התופעה מפחידה ובהמשך מטרידה אך חולפת לרוב ללא נזק לרקמת העין או לראיה.

מהם הסיבוכים האפשריים:

סיבוכים אפשריים יופיעו בכ- 10% מהמקרים והם כוללים: קרע ברשתית או דימום בזגוגית עקב קרע בכלי דם. לא ניתן למנוע את התהליך, שהוא כאמור תהליך טבעי של הזדקנות ולא מחלה.
גם את הופעת הסיבוכים כגון קרע ברשתית או דימום לא ניתן למנוע אך חשוב לאבחן אותם וניתן לטפל בהם בכדי למנוע פגיעה קבועה בראיה.

מה מומלץ לעשות שחשים תופעות אלו?

בכל מקרה בו אתם חשים בתופעות הדומות לאלה שתוארו יש לפנות לבדיקת רופא עיניים מומחה בהקדם על מנת לאבחן את התופעה ולשלול את הסיבוכים האפשריים שלה.
רופא העיניים יערוך בדיקת עיניים מלאה כולל בדיקה עם הרחבת האישונים, לכן כדאי להגיע אל הרופא עם מלווה.
היות והתהליך ממשיך כשבועיים מומלץ לחזור על הבדיקה אחרי שבועיים

כתבה: ד"ר ענת רובינסון, רופאת עיניים מומחית, בי"ח בלינסון ומרכז עין טל

טיפולי לייזר למחלות רשתית מתבצעים בחדר טיפולים, קרני הלייזר מכוונות לאזורים שונים ברשתית בהתאם למחלה ממנה סובלת העין. הטיפול מתבצע במנורת-סדק שדומה למכשיר המשמש את רופאי העיניים לבדיקות הרגילות, אליו מחובר מקור לייזר שמאפשר לבצע את הטיפול.

מכשיר הלייזר נמצא בחדר טיפולים ייעודי כדי להגן על הסובבים ולוודא שהלייזר יכוון ויגע רק לעין המטופל שצריך אותו. לטיפול בלייזר ברשתית אין צורך בהכנה מיוחדת פרט להרחבת אישונים כמו לבדיקה רגילה, והוא נעשה תחת אלחוש מקומי בטיפות כיוון שיש צורך גם בהנחת עדשת מגע על פני העין.
עדשה זו מאפשר לרופא המטפל לראות את הרשתית בהגדלה המתאימה, לתכנן ולבצע את הלייזר באופן מדויק.

קרני לייזר שמכוונות אל הרשתית גורמות לחימום נקודתי של הרשתית ושכבת הדמית (כורואיד) שתחתיה, ויוצרות כוויה שהופכת בהמשך לצלקת.

ישנם מספר סוגים של טיפולי לייזר למחלות רשתית שונות:

טיפול לקרעים ברשתית – Laser Retinopexy

בכל עין מתרחש בשלב מסוים תהליך פיזיולוגי בו הזגוגית (הג'ל השקוף שממלא את חלל העין) נפרד מהרשתית שנמצאת תחתיו ומהווה את החלק הפנימי של דופן העין.
כאשר מתרחש ניתוק זה, שנקרא Posterior Vitreous Detachment) PVD), במקרים רבים חשים ב"נקודות" או "חוטים" שחורים בעין, וייתכנו גם הבזקי אור.
הופעת סימנים אלה אופיינית לניתוק הזגוגית, אך מחייבת בדיקה כיוון שבחלק מהמקרים במהלך הניתוק נגרמת משיכה חזקה על הרשתית שעלולה לגרום לקרעים או חורים בה.
קרעים וחורים ברשתית עלולים לאפשר מעבר של נוזל מחלל הזגוגית דרכם אל מתחת לרשתית, ולגרום להתפתחות של הפרדות רשתית, שהיא בעיה משמעותית ומסכנת ראייה שיש לטפל בה בניתוח דחוף.
במקרים בהם מתגלים קרעים או חורים ללא הפרדות, ניתן לבצע סביבם טיפול בלייזר ובכך לגרום להצמדה של הרשתית סביבם לשכבת הדמית שתחתיה ולמנוע את האפשרות להתפתחות של הפרדות רשתית.
בטיפול זה הרופא מכוון את הלייזר ויוצר כוויות בצורת 3 טבעות סביב הקרע או החור, כך שאיזור זה למעשה "מולחם" ולא יוכל להפרד בעתיד. הטיפול אורך מספר דקות, ולאחריו אין מגבלות.

צילום של קרע בהיקף הרשתית מוקף בצלקות לייזר

טיפול להיקף הרשתית בחולי סכרת – Laser Pan-Retinal Photocoagulation) PRP)

אחד המנגנונים העיקריים בהם מחלת הסכרת פוגעת בגוף הוא תהליך האיסכמיה. הסכרת פוגעת בעיקר בדפנות כלי דם קטנים ופוגעת בתפקודם, וגורמת למצב שהרקמות אותן הם מספקים לא מקבלות די חמצן.
האיברים העיקריים שנפגעים במהלך הסכרת הם אלה שעשירים בכלי דם קטנים – כגון הכליות, עצבים היקפיים והרשתיות. מצב של חסר יחסי בחמצן נקרא איסכמיה, והוא גורם לרקמות שחשות כי חסר להן חמצן להפעיל מנגנוני פיצוי שבדרך כלל גורמים לסיבוכים נוספים.
כאשר הרשתית נמצאת בתנאי איסכמיה, עלולים להווצר בה כלי דם חדשים (neo-vascularization).
כלי דם אלה אינם תקינים, ונוטים לדלוף ולדמם. מסיבה זו הם גם אלה שאחראיים לסיבוכים המשמעותיים של סכרת בעיניים שגורמים לירידה בראייה, כגון דימום בחלל הזגוגית או הפרדות של הרשתית.
בסכרת האיסכמיה של הרשתית קורית ברוב המקרים בהיקף, באיזורים שפחות חשובים לראייה חדה אלא לשדה הראייה ההיקפי. כבר לפני למעלה מ-30 שנה הוצע לטפל ברשתית איסכמית ע"י לייזר, ובכך להפוך אותה לקרמת צלקת שלא תושפע עוד מהאיסכמיה.
במחקרים גדולי שנערכו הוכח כי כאשר יש איסכמיה משמעותית ברשתית בעיניים של מטופלים עם סכרת (מצב שנקרא high-risk proliferative diabetic retinopathy), שניתנת לזיהוי ומעקב באמצעות בדיקה קלינית וצילומי פלורסאין, טיפול בהיקף הרשתית בלייזר הביא לירידה ניכרת בשיעור ההיארעות של סיבוכים הגורמים לירידה בראייה. כלומר, ישנם מצבים בהם עדיף "לוותר" על הרשתית ההיקפית ולטפל בה בלייזר, על מנת לשמור על הרשתית המרכזית וחדות הראייה.
טיפול זה זכה להצלחה רבה והוא בשימוש עד היום במטופלים סכרתיים בהם נמצאת מידה גבוהה של איסכמיה ברשתית.

באופן דומה, הרשתית הופכת לאיסכמית גם במטופלים הסובלים מחסימת ורידי הרשתית. האיסכמיה יכולה לערב את כל הרשתית בחולים עם חסימה של וריד הרשתית המרכזי (central retinal vein occlusion), או רק את חלקה בחולים עם חסימה של אחד מסעיפיו (branch retinal vein occlusion).
גם במקרים אלה עלולים להתפתח כלי דם חדשים ולא תקינים שעלולים לדלוף ולדמם ובכך לגרום לסיבוכים. במידה והם קיימים, מטפלים באיזורי הרשתית האיסכמית בלייזר.

בנוסף, ישנן מחלות נוספות שעלולות לגרום לאיסכמיה של הרשתית. גם בהן, במידה ונוצרים כלי דם חדשים לא תקינים, מומלץ לבצע טיפול בלייזר. דוגמאות למחלות אלה הן למשל אנמיה חרמשית, חסימת עורקי הרשתית, או מחלות כלי דם (וסקוליטיס) שמערבות גם את הרשתית, ועוד.

טיפול בלייזר להיקף הרשתית כולל שטח גדול יותר מטיפול ממוקד סביב קרע. הוא מתבצע באותו אופן, אך דורש זמן רב יותר ובחלק מהמקרים מקובל לפצל אותו ל-2 או 3 טיפולים עד להשלמת כל הטיפול הנדרש.

צילום של רשתית שעברה טיפול לייזר PRP עקב סכרת

טיפול בלייזר לבצקת מקולרית – Focal Laser

מגוון של מחלות רשתית עלולות לגרום לבצקת במקולה (macular edema), שהיא מרכז הראייה ולכן הדבר גורם לירידה בחדות הראייה. המחלות השכיחות ביותר שגורמות לבצקת במקולה הן סכרת וחסימות ורידי הרשתית.
כיום עיקר הטיפול בבצקת מקולרית הוא בהזרקות תוך-עיניות של תרופות מסוגי נוגדי-VEGF (אבסטין, לוסנטיס או איליאה) או סטרואידים (טריאסנס או אוזורדקס).
לפני פיתוח תרופות אלה, היה מקובל לטפל בבצקות בלייזר, במידה והיו מזוהים מוקדים מהם מתחילה הדליפה שגורמת להן (ניתן לזהות זאת בצילום פלורסאין).
כיוון שטיפול בלייזר במרכז הראייה עלול לגרום להפרעה לראייה המרכזית, וכיוון שהטיפול בהזרקות תוך-עיניות הוכח כיעיל ממנו, כיום נעשה בלייזר שימוש מועט לטיפול בבצקת מקולרית.
אולם, ישנם מקרים בהם הוא עדיין יעיל, והוא עדיין משמש כאפשרות טיפולית במידה והזרקות תוך-עיניות לא הביאו לספיגה מלאה של הבצקת. גם טיפול זה מתבצע באותו אופן, והוא בדרך כלל קצר מאוד.

כתב: פרופ' אלעד מויסייב , רופא עיניים ומנתח, מומחה למחלות רשתית וקטרקט, בי"ח איכילוב

ביצוע טיפול לייזר לרשתית ע"י רופאת עיניים מומחית

ישנן מחלות ברשתית שניתן לטפל בהן באמצעות הזרקה לחלל הזגוגית. חומרים אלו מתחלקים ל-2 קבוצות:

קבוצה אחת הינן חומרים המכונים אנטי VEGF

שמטרתן למנוע צמיחת כלי דם חדשים והפחתת הדלף של כלי דם קטנים הנמצאים מסביב למקולה. שלושת התרופות מקבוצה זו הן: אבסטין, לוסנטיס ואיליה.

קבוצה נוספת של חומרים הינה – סטרואידים שמטרתה להפחית את הבצקת במקולה.

המחלות בהן הטיפול הינו הזרקות תוך עיניות:

AMD – ניוון מקולרי בגיל המבוגר

הינה הסיבה העיקרית לירידה חמורה בראיה ולעיוורון. המחלה גורמת לקושי רב בתפקוד של החולה ושל בני משפחתו.

בצורתה הרטובה של המחלה מתפתחים כלי דם לא תקינים שגורמים להופעת נוזל באזור המקולה (מרכז הראיה ברשתית) הצטברות הנוזל ברקמה גורם לירידה בראיה.

ללא טיפול – כלי דם אלו יכולים גם לדמם ולהצטלק ולגרום לאיבוד ראיה תמידי.

תסמיני המחלה:

• טשטוש בראייה המרכזית בדרך כלל, הפגיעה היא בשתי עיניים, אך תתכן בחומרה שונה.
• כתם או חסר בשדה הראייה המרכזי – מופיע לרוב כאשר יש דימום או צלקת במקולה.
• עיוות בראייה – קווים ישרים (לדוגמא: משקוף דלת, קוביות תשבץ) נראים גליים, מעוקמים או שאינם רציפים.

גורם הסיכון העיקרי למחלה הינו גיל מבוגר. במחקר גדול נמצא שבעוד שבגיל 65-74 לכ-6% מהאוכלוסייה נמצאו סימני AMD הרי שבגיל מבוגר מ-75 שנה השכיחות עולה לכ20%.

גורמי סיכון נוספים הינם: תורשה, עישון, רוחק ראיה, יתר לחץ דם, מחלות לב ובד"כ נשים לוקות במחלה יותר מגברים.

בדיקות ראיה לאבחון AMD:

על מנת לאבחן את המחלה, מבצעים מספר בדיקות:

• בדיקת חדות ראייה
• בדיקת קרקעית העין
• צילום FA (עם חומר ניגוד)
• בדיקת OCT מיפוי רשתית

הטיפול היחידי ב AMD הינן סדרה של הזרקות אנטי VEGF למיניהן, לתוך הזגוגית.

מחלת הסוכרת

פוגעת בתפקודם של כלי הדם הקטנים שברשתית, פגיעה זו גורמת לדלף באזור המקולה, לבצקת ואיבוד ראיה.

בשלבים המוקדמים מחלת הסכרת עלולה לפגוע ברשתית ללא פגיעה בראיה, וללא תסמינים המזהירים את החולה בסכרת שהעין נפגעה.
לכן חשוב מאד להיבדק באופן סדיר אצל רופא עיניים מומחה לרשתית.
בשלבים מתקדמים המחלה עלולה לגרום להפרעה בראיה שתתבטא בטשטוש הדרגתי בראיה או ירידה פתאומית בראיה או עכירויות בשדה הראיה,
לרב הפגיעה במחלת הסכרת הינה בשתי העיניים, אך לא תמיד באותה חומרה.

חומרי האנטי VEGF כמו גם הסטרואידים המוזרקים לתוך העין מפחיתים את הדלף מתוך כלי הדם, הבצקת נספגת והראיה משתפרת.

המחשה: AMD – ניוון מקולרי ברשתית

ניתוחי הרשתית – ויטרקטומי, מבוצעים לרב בהרדמה מקומית. העיקרון בניתוחים האלו הינו כריתת ג'ל הזגוגית הממלא את חלל העין.

הניתוח מבוצע ע"י החדרת מכשירים דרך פתחים זעירים שלא דורשים תפרים.

במחלות השונות מוסיפים פרוצדורות נוספות בהתאם למחלה. המחלות בהן מבוצע ניתוח מסוג ויטרקטומי הן:

דימום בזגוגית

מחלות שונות יכולות לגרום לדימום בתוך חלל הזגוגית, הדימום גורם לאיבוד מידי בראיה, ע"י ניתוח ויטרקטומי מוציאים את הדם מהזגוגית והראיה חוזרת לקדמותה.
לעיתים לאחר הוצאת הדם יכולים להבחין בפתולוגיות שלא נצפו למשל קרע ברשתית ואז יש צורך בפעולות נוספות.

ממברנה אפירטינלית

קרום המתפתח וצומח על פני הרשתית באזור מרכז הראיה (מקולה) ועלול לגרום להפרעת ראיה. בנוסף לניתוח הויטרקטומי מקלפים את הקרום מעל פני הרשתית.

חור מקולרי

חור קטן המתפתח במרכז הרשתית – באזור מרכז הראיה. אזור מרכז הראיה נקרא מקולה, והוא אחראי על הראיה החדה שלנו.
בנוסף לניתוח הויטרקטומי מקלפים קרום מעל פני הרשתית ומחדירים גז, החולה צריך לשכב מס' ימים עם הראש כלפיי מטה לאחר הניתוח.

הפרדות רשתית

מצב בו הרשתית ניתקת מדופן העין. ניתוק הרשתית ממקומה גורם לירידה בראיה. שכן הרקמות בדופן העין חשובות להזנת הרשתית ולתפקודה. הטיפול היחידי הינו ניתוח ויטרקטומי.
בנוסף לניתוח הויטרקטומי מבצעים טיפול בלייזר סביב קרעים והזרקת גז שנשאר בתוך העין עד חודשיים אחרי הניתוח או שמזריקים שמן סיליקון לחלל העין פרוצדורה שמצריכה ניתוח נוסף כעבור מס' חודשים להוצאת השמן.

ישנם שלושה סוגים של הפרדות רשתית:

1. רגמטוגנית:הפרדות רשתית הנגרמת על ידי חור או קרע ברשתית. כתוצאה מכך, נוזלים מחלל הזגוגית חודרים דרך הקרע ומפרידים בין הרשתית לבין השכבות החיצוניות לה.
2. משיכתית:הפרדות רשתית הנגרמת על ידי רקמה צלקתית המכווצת או מושכת את הרשתית ממקומה.
3. אקסודטיבית:הפרדות רשתית הנגרמת על ידי נוזלים המצטברים מתחת לרשתית ומפרידים אותה משכבת הדמית.

תסמינים וגורמי הסיכון:

הפרדות רשתית אינה גורמת לכאבים, אלא לשינויים בראיה, כגון: הפרעה בשדה הראייה, טשטוש בראייה או ירידה פתאומית בראיה
ישנם מס' גורמים אפשריים: קוצר ראיה גבוה, הפרדות הרשתית בעין השניה, תורשה, ניתוחים קודמים בעיניים, חבלה בעין או הפרדות זגוגית.

רשתית המופרדת מהשכבות המזינות אותה אינה מתפקדת ואינה מעבירה אותות אור.
כאשר הטיפול מאוחר, סיכויי שיקום הראיה קטנים. לכן חשוב להיבדק כאשר קיימים תסמינים המחשידים לבעיה ברשתית.
אבחון מוקדם של הפרדות הרשתית משפר את סיכויי הצלחת הטיפול ואת שיקום הראיה לאחר מכן.

בצקת במקולה
מחלת הסכרת פוגעת בדפנות כלי הדם. כתוצאה מכך, עלול להיות דלף של נוזל מתוך כלי הדם אל רקמת הרשתית.

הנוזל המצטבר ברשתית גורם לעיבוי שלה ולבצקת במקולה, האזור במרכז הרשתית שבו נמצא הריכוז הגבוה ביותר של חיישני האור האחראים על הראייה החדה. בצקת במקולה גורמת בהדרגה לירידה בראייה, ומאובחנת על ידי רופא העיניים מומחה לרשתית,
בבדיקת הרשתית לאחר הרחבת האישונים בדיקות עזר לאבחנה של בצקת ולמעקב אחר תגובה לטיפול בבצקת הינן בדיקת ה- OCT ובדיקת פלורסצאין אנגיוגרפיה.

מחלות רשתית שגשוגיות

פגיעה חמורה יותר ברשתית, בה נוצרים כלי דם חדשים, שאינם תקינים. כלי הדם החדשים עלולים לדמם ולגרום לירידה בראייה עקב דם המתפזר בחלל העין (חלל הזגוגית).
עם התקדמות המחלה, כלי דם אלו מצטלקים ומושכים את הרשתית ממקומה. במצב זה, חדות הראיה ושדה הראיה עלולים להיפגע במידה ניכרת. כלי דם חדשים עלולים להיווצר גם בחלקה הקדמי של העין.
במקרים אלו, מקום ניקוז הנוזלים מהעין עלול להיסתם על ידי רקמה המכילה את כלי הדם האלו, והלחץ בתוך העין עלול להגיע לערכים גבוהים.

חסימת עורק הרשתית המרכזי

חסימות עורקיות שכיחות פחות מחסימות ורידיות. חסימה של עורק רשתית מונעת מדם עשיר בחמצן וחומרי תזונה מלהגיע לרקמת הרשתית.

כאשר החסימה מתרחשת בסעיף עורקי קטן, היא משפיעה רק על אותו חלק מהרשתית שניזון מכלי דם זה.

מצב זה נקרא ‘‘חסימת סעיף עורק הרשתית" כאשר הסתימה היא בעורק המרכזי של הרשתית, רקמת הרשתית כולה נפגעת והמצב נקרא : ‘‘חסימת העורק המרכזי של הרשתית’‘.

חסימת וריד הרשתית

כאשר נחסם וריד, נפסקת זרימת הדם מהעין והלחץ בתוך הורידים הקטנים עולה. עקב העלייה בלחץ, הורדים מתפוצצים והדם דולף ישירות לרשתית. בבדיקת העין נראים דימומים באזור החסימה. בהמשך, נוזלים דולפים מכלי הדם, מצטברים בתוך רקמת הרשתית ויוצרים בצקת.
בצקת שפוגעת באזור המרכזי של הרשתית (מקולה) גורמת לפגיעה בראיה. כאשר החסימה היא בסעיף פריפרי של הוריד, השפעת החסימה היא באזור הניקוז של וריד זה בלבד והמצב נקרא ‘‘חסימת סעיף וריד הרשתית’‘.
כאשר החסימה היא בוריד המרכזי המצב נקרא ‘‘חסימת וריד הרשתית המרכזי" בחסימת וריד הרשתית המרכזי נתן להבחין בשני תת סוגים על פי חומרתם.

כאשר עורק או וריד נחסמים, הפגיעה ניכרת באותו חלק מהרשתית שמקבל אספקת דם מכלי הדם שנפגע. חסימות של כלי הדם בעין אינן מלוות בכאב. אם החסימה היא בסעיף עורקי או בסעיף ורידי – החולים מדווחים בד"כ על הופעת כתם אפור או שחור בשדה הראייה,
ההרגשה היא כאילו יש כתם, שאינו ניתן לניקוי על גבי המשקפיים. כאשר החסימה היא בעורק או בוריד המרכזי, החולים מדווחים על אובדן ראייה פתאומי באותה עין.

מומלץ לגשת לרופא עיניים מומחה לרשתית להבדק ולאבחן את התופעה בדחיפות המירבית.

הרשתית, עצב הראיה ויתר לחץ דם

העין הינה המקום היחיד בגופנו בו ניתן לראות ישירות את כלי הדם ואת עצב הראיה. בעזרת עדשה מרכזת ותאורה ממוקדת ניתן להאיר את פנים גלגל העין ולהתבונן בקירות הפנימיים של העין.
קרקעית העין מצופה ברקמת הרשתית ובה ענפים של כלי הדם המזינים אותה. יתר לחץ דם פוגע במבנה כלי הדם, בעיקר בנקודות ההצטלבות בין עורקים לורידים. חומרת הפגיעה בכלי הדם ניתנת להערכה על ידי התבוננות בהם בבדיקת עיניים פשוטה, לאחר הרחבה של האישונים.

בחולי יתר לחץ דם קל או קצר טווח, יהיו שינויים קלים במבנה כלי הדם- העורקים נראים צרים יותר, וקיימים שינויים המקום ההצטלבות בין העורקים לורידים.
במקרים חמורים יותר או ממושכים ללא איזון תרופתי הולם, יופיעו בקרקעית העין דימומים, תפליטים (דליפת נוזלים מדפנות כלי הדם הפגועים), אוטמים נקודתיים קטנים בסיבי הרשתית ואף עלולה להיות פגיעה בעצב הראיה.

חשוב לאבחן יתר לחץ דם ולטפל בו. טיפול יעיל ואיזון יתר לחץ דם מביא לשיפור בתחלואה של כלי הדם, ולשיפור בממצאים המאובחנים בבדיקת קרקעית העין.