עין טל המומחים ברפואת עיניים

עדשות אקומודטיביות

הוצאת העדשה הטבעית העכורה והחלפתה בעדשה תוך עינית במהלך ניתוח קטרקט הם מההישגים הבולטים של הרפואה המודרנית, אך התוצאה הניתוחית עדיין אינה מושלמת.

הצורך באביזר אופטי (משקפיים) על מנת לראות לקרוב או לרחוק נתפס כתלות וכמוגבלות. מירב העוסקים בפיתוח עדשות התוך עיניות ממוקדים כיום על מציאת פתרונות לראיה מולטיפוקלית ללא עזרים חיצוניים.

האפשרויות האופטיות העומדות בפנינו הינן:

1. Monovision – עין אחת מכוונת לקרוב והשנייה לרחוק. פתרון יעיל אך לא אהוד על כל המנותחים מאחר ואינו מאפשר ראיה חדה דו-עינית סימולטנית ורבים אינם מתרגלים לאנאיזומטרופיה.
2. עדשות מולטיפוקליות – תבנית רפרקטיבית או דיפרקטיבית של פני העדשה התוך עינית גורמת לפיצול האור הנכנס ל-2 מוקדים, רחוק וקרוב. זוהי פשרה אופטית מאחר וכמות האור לכל פוקוס קטנה יותר, קיימת תלות בקוטר האישון, והמושתלים עלולים לסבול מפוטופסיות כגון ראית הילות סביב מוקדי אור, קושי בראיית לילה וירידה ברגישות קונטרסט.
3. עדשות אקומודטיביות – עדשות בעלות יכולת לשנות את הכוח האופטי שלהם "על פי דרישה" בעזרת הפעלת השריר הציליארי ומערכת האקומודציה הטבעית וכך להחזיר למעשה לעין את היכולת הטבעית של שינוי המוקד האופטי.

לכל אלו ניתן להוסיף גם את טיפולי הקרנית באקסימר לייזר המקנה לקרנית "מולטיפוקליות" (PresbyLasik) על ידי יצירת "אי" מרכזי קמור המאפשר ראיה מקרוב אך כנראה על חשבון ירידה בחדות הראיה המרכזית לרחוק.

מספר עדשות אקומודטיביות פותחו והוצגו לשוק בשנים האחרונות, אך עדשות אלו עדיין לא זכו לפופולריות רבה וקיימת ספקנות רבה לגבי יכולתן האמיתית לשמר אקומודציה. העובדה שחלק ממנותחי קטרקט יכולים לראות במידה טובה למדי הן לקרוב והן לרחוק מוכרת היטב גם במושתלי עדשות מונופוקליות.

ה"פסאודואקומודציה" הינה תוצאה של עומק פוקוס מוגבר של העדשות המושתלות, שנויים בקוטר האישון במהלך הקריאה (מיוזיס), או אסטיגמטיזם מיופי against-the-rule. מכאן, שטענת יצרן עדשות שלעדשה שלו יש יכולת לשנות את כוחה האופטי, או את מיקומה האנטומי משנית להפעלת השריר הציליארי מחייבת הוכחה אוביקטיבית ולא רק מדידה סוביקטיבית של יכולת הקריאה. ההוכחות האוביקטיביות כוללות: הדגמת תנועתיות באולטרסאונד רציף, ביומיקרוסקופיה, MRI ברזולוציה גבוהה, צילומי Scheimpflug Camera, ו- OCT של המקטע הקדמי. הוכחת יכולת שנוי הרפרקציה בעזרת אוטורפרקטומרים היא בעייתית מאחר ואלו לא תוכננו לפסאודופקיה. לאחרונה משמשים 2 כלים פופולריים להוכחת אקומודציה: ה- Partial Coherence Interferometer המוכר לנו כ- IOL Master, והאברומטרים (Aberrometer) הפועלים בטכנולוגית Wave Front שהם, קרוב לודאי, הכלי האמין ביותר להוכחת פסאודו-פאקו-אקומודציה. מספר עבודות הראו גם כי לא ניתן להתייחס לאקומודציה פרמקולוגית עם פילוקרפין כמדד לאקומודציה פיזיולוגית, דהיינו תנועת IOL המושגת בשימוש בפילוקרפין אינה מעידה על יכולת אקומודציה מעשית.

העדשה הטבעית בגיל המבוגר הינה מבנה סגלגל בעובי של כ-4.5 מ"מ ובקוטר של כ- 9.5 מ"מ (תמונה 1א) . קוטר זה קטן מקוטר הטבעת הציליארית ומשאיר את המרווח הדרוש לשמירת המתח של הזונולות כך שכווץ השריר הציליארי יתבטא בהרפיית הזונולות ובהתאם יגרום לשנוי מתח פני העדשה והקופסית. השתלת עדשה תוך עינית קונבנציונלית עם רגליות גמישות לתוך הקופסית מאפשרת קיבוע מצוין של העדשה השטוחה (עובי של כ- 1 מ"מ) אך בציר הרגליות האקווטור נמצא היקפית לטבעת הציליארית והזונולות רפויות לחלוטין בעוד שאנכית לציר העדשה הזונולות מצויות במתח מירבי (תמונה 1ב). עקב כך כווץ השריר הציליארי אינו יכול כמעט להשפיע על מיקום ה|IOL מאחר ולא ניתן להרפות יותר את הזונולות המצויות כבר ברפיון מוחלט. Thornton הראה ב- 1986 כי הלשכה הקדמית התרדדה כתוצאה מגרוי אקומודטיבי בעיניים עם 3 piece IOL, ו- Fukasaku אף הדגים זאת בעזרת UBM, אך מירב העבודות הראו כי לעדשות המושתלות אין כל יכולת תנועה בעלת משמעות אופטית. מעבר לכך, עומדת השאלה האם למערכת הציליארית הקשישה יש בכלל איזו שהיא יכולת לבצע פעולה אקומודטיבית. ההערכה היא שהפרסביופיה אינה רק תוצאה של התקשחות חומר העדשה, אלא גם ירידה ביכולת הכווץ של השריר הציליארי, ירידה באלסטיות של הזונולות והקופסית, הרחבת קוטר הקופסית עד סמוך לאקווטור ועוד. מספר עבודות הראו כי השריר הציליארי המבוגר אינו מנוון ויש לו פעילות אשר נשמרה בכל שנות הפרסביופיה על ידי הפעלת האקומודציה (בטריאדה של אקומודציה-קונברגנציה-מיוזיס) אף שלא היה לכך ביטוי בשנוי הכוח האופטי של העדשה. בחינה היסטולוגית של עיני מבוגרים מראה מבנה שריר בשרני ולא אטרופי, ומדידת פעילות השריר הראתה כווץ גם בבני 80, כך שיש בסיס להנחה שתאורטית, אם ייווצרו התנאים הדרושים, העין הקשישה היא בעלת רזרבה אקומודטיבית.

ה- IOL הקונבנציונלי הוא, כאמור, בעל יכולת תנועה קדימה ואחורה מוגבלת ביותר, בטווח של 0.1-0.4 מ"מ, ובדרך כלל לא יותר מ- 0.2 מ"מ, תנועה בעלת תרומה זניחה לאקומודציה מעשית. עדשות Plate Haptic הן בעלות טווח תנועה גדול יותר, עד כ- 0.7 מ"מ, דבר המאפשר שנוי אופטי של כ- 1 דיופטר.
אחת מהבעיות הקשות ביותר בפיתוח עדשות אקומודטיביות הוא שרובן נסמכות על מנגנון האקומודציה הפיזיולוגי, כשהעדשה מושתלת בתוך הקופסית. התהליך הטבעי של התעכרות הקופסית, צבירת תאי אפיתל תפוחים (Elschnig pearls), ופסאודומטפלזיה של תאי האפיתל לפיברובלסטים עלול לשנות את התכונות האלסטיות של הקופסית ולהוריד את הגמישות שלה. גם אם ניתן יהיה להפיק תנועה אקומודטיבית סמוך להשתלה, עלולים ה- PCO וההצטלקות לבטל את יכולת התנועה.

סוגי העדשות האקומודטיביות:

העדשות האקומודטיביות מתחלקות ל-3 קבוצות:
1. עדשות הממלאות את כל הקופסית (Lens refilling) ומחקות את מבנה ותיפקוד העדשה הקריסטלינית
2. עדשות Mono Optic – בעלות יכולת לנוע קדימה ואחורה עם הפעלת השריר הציליארי
3. עדשות -Dual Optic המורכבות ממערכת של 2 עדשות כך ששנוי המרחק ביניהן משנה את הכוח האופטי של המערכת.

1. עדשות הממלאות את הקופסית

ההיסטוריה של נסיונות ליצירת עדשה אקומודטיבית ארוכה כמעט כמו זו של העדשות התוך עיניות בכלל. הרעיון למלא את הקופסית בנוזל צמיג (Pahco Ersatz) נוסה לפני עשרות שנים אך נכשל טכנית. היפנים Hara ו- Nishi השתילו בלון מלא שמן סיליקון לעיני ארנבות, אך קיבלו אקומודציה מינימלית (ו- PCO מקסימלי). השתלת Full-Size Lens מהידרוג'ל בעל תכולת מים גבוהה מאד נוסתה במודל חיות על ידי אסיה, בלומנטל ואפל, אך עדשות אלו קשיחות מכדי לתת שנויים רפרקטוריים (תמונה מס 2). עדשת ה- SmartLens של Medennium התיימרה גם היא לפעול באופן דומה. העדשה העשויה מחומר תרמודינמי היא בעלת מבנה יבש של מקלון בקוטר 2 מ"מ ובאורך 30 מ"מ. לאחר שהמקלון מושתל לתוך קופסית הוא הופך תוך 30 שניות לעדשה שקופה בקוטר 9.5 מ"מ ובעובי 4 מ"מ וממלא את כל חלל קופסית, בחיקוי קרוב של העדשה הטבעית. היכולת האקומודטיבית של עדשה זו לא הוכחה קלינית מעולם.

2. עדשות מונו-אופטיות

תחיית הנסיונות ליצירת עדשות אקומודטיביות מודרניות מיוחסת ל- Cumming אשר שם לב כי מושתלים בעדשות plate haptic יכולים לעיתים קרובות לקרוא ואפילו עם תיקון למרחק. Cumming האמין כי לעדשות plate haptic יש יכולת פסאודו-פאקו-אקומודטיבית והוא יצר במהלך 7 שנים 7 מודלים שונים של עדשות, שהאחרונה שבהם היא עדשת ה- CrystaLens (מיוצרת ע"י Eyeonics, ארה"ב) אשר קיבלה את אישור ה- FDA . העדשה בנויה מ- Biosil (סיליקון דור III) כיחידה אחת שטוחה באורך 10.6 מ"מ עם 4 רגליות זעירות המאריכות אותה לסך של 11.5 מ"מ (תמונה מס 3). מכל צד קיימים 2 חריצים בחצי עובי היוצרים ציר-מפרקי ומאפשרים תנועתיות קדימה ואחורה של החלק האופטי. המרכז האופטי הוא בקוטר 4.5 מ"מ בלבד אך הוא דחוק לאחור, סמוך ל- nodal point של העין ועל כן הוא שקול אופטית לאופטיק בקוטר 6.0 מ"מ בעדשה המונופוקלית. הפעילות האקומודטיבית של הקריסטלנס לא תאמה את התאוריה המקובלת של Helmholz לאקומודציה פיזיולוגית ומפתחי העדשה הסיקו שהיא פועלת באופן שונה מהאקומודציה הרגילה – כווץ השריר הציליארי יוצר תוספת נפח לכוון חלל הזגוגית הגורם דחיקה קדימה של החלק האופטי של העדשה ושנוי הכוח האופטי שלה. התאוריה האופטית הזו שנויה במחלוקת ומספר עבודות אירופאיות העלו ספק בדבר יכולתה של עדשה לבצע את התנועה המיוחסת לה ולעיתים אף נראה שהתנועה היא לכוון ההפוך. עם זאת מחקרי ה- FDA הראו תוצאות מרשימות למדי. מעניין כי התוצאות הקליניות לאחר שנתיים היו אף טובות מאלו שלאחר שנה מעקב, שהיו טובות יותר מהתוצאות לאחר חצי שנה. תוצאות השנתיים הראו כי חדות ראיה מונוקולרית לרחוק של 6/6 הושגה ללא תיקון ב-58% ועם תיקון ב- 87%. ראיה של 6/12 הושגה ב- 92% ו- 98% בהתאמה. ראיה לקרוב של 1J הושגה ללא תיקון ב- 49% ועם תיקון לרחוק ב- 28% ואילו ראיה לקרוב של J3 הושגה ב- 95% ו-88%. ראיה בינוקולרית, לאחר השתלה דו צדדית, של 6/7.5 וטוב יותר לרחוק, בינוני וקרוב הושגה ב- 96%, 98% ו-74% בהתאמה ואילו ראיה לרחוק, בינוני וקרוב של 6/12 וטוב יותר הושגה ב- 100%, 100% ו98% בהתאמה (תמונה מס 4). כ- 3/4 מהמושתלים ציינו שאינם נזקקים למשקפיים. כאמור, לא כל החוקרים הסכימו עם התוצאות הקליניות המדווחות, חלקם ציינו שלעדשה יכולת להוסיף 1 דיופטר בלבד על היכולת המונופוקלית, ושהאפקט יורד עם הזמן. ההסבר ליכולת הקלינית של העדשה הוסבר בחלקו כפסאודואקומודציה הנגרם מכך שהאופטיק הדחוק אחורה יוצר עומק פוקוס גדול יותר מהאופטיק במיקום המקובל בעדשות מונופוקליות. Findl וקבוצתו מוינה, אוסטריה, מצאו כי שימוש בעדשת ה- CrystaLens הביא לחדות ראיה מקרוב של J3 וטוב יותר רק ב- 21-26% מהמושתלים, בהשוואה ל- 24% ממושתלי 3-piece IOL מונופוקלי. מחקרים אחרים אף הראו שחדות ראיה של J3 מושגת ב- 37-45% מהעדשות המונופוקליות (הוכחה נוספת לכך שלא ניתן להשתמש בעדויות פסיכופיזיקליות להוכחת אקומודציה).
עדשה מונואופטית אחרת הינה ה-Akkommodative של HumanOptic הגרמנית המוכרת כ-1CU (תמונה מס 5). העדשה עשויה מחומר אקרילי הידרופילי, מאושרת CE, בקוטר אופטיק של 5.5 מ"מ ולה 4 כנפיים של הפטיק בקוטר כללי של 9.8 מ"מ. הכנפיים הצידיות רחבות ומוגבהות בהיקף כך שהן שפרופיל העדשה הוא רחב, האקווטור מרוחק מהטבעת הציליארית ומיתרי זונולות מתוחים. כווץ השריר ושנוי מתח הזונולות אמור להזיז את מיקום האופטי קדימה בעזרת צירי המפרק שבין 4 ההפטיק לאופטיק המרכזי. התוצאות הקליניות של עדשה זו הן לעיתים קרובות מאכזבות למדי.

3. עדשות דו-אופטיות

החלוץ בעדשות אלו היה Hara היפני אשר יצר מערכת הבנויה מ-2 עדשות PMMA קשיחות המחוברות ב-3 כבלי פרולן במבנה ספירלי, בתקווה שכווץ השריר הציליארי יגרום לקרוב והרחקת העדשות זו מזו. העדשה נכשלה טכנית ולא הגיעה לשלב קליני.
עדשת Sarfarani(Shenasa Medicl, USA) בנויה כיחידה אחת המכילה 2 אופטיק ו-3 הפטיק. העדשה ממוקמת בקופסית כשהאופטיק הקדמי הוא עדשה (+) והאחורי עדשה (-). על פי החישוב קירוב 2 חלקי האופטיק זה אל זה בטווח של 1.9 מ"מ ייתן שנוי אופטי של 4 דיופטר. בנסויי קופים אף הושגה אקומודציה של 7-8 דיופטר.
עדשת ה- Synchrony של חברת Visiongen האמריקאית בנויה גם היא מיחידה אחת של סיליקון ולה אופטיק קדמי של 31(+) דיופטר בקוטר 5.5 מ"מ ועדשת (-) אחורית בקוטר 6.0 מ"מ בכוח משתנה בהתאם לאורך העין (תמונה מס 6). שני האופטיק מחוברים זה לזה באמצעות הפטיק בעל יכולת קפיצית. כווץ השריר הציליארי ושחרור מתח הזונולות גורם להרחקת האופטיק זה מזה בכח האנרגיה האלסטית של ההפטיק. מאחר וקוטר האופטיק האחורי גדול משל הקדמי, החלק האחורי הוא יחסית קבוע והקדמי נייד. ככל שכח האופטיק הקדמי גדול יותר לכוון ה (+) ושל האחורי לכוון ה (-), האפקט האופטי הנוצר מכל 1 מ"מ תזוזה של העדשות גדול יותר.

קיימות עוד עדשות אקומודטיביות נוספות הנמצאות בשלבי מחקר שונים. לדוגמא, עדשת – Biocomfold הבנויה כדיסק עם חיבורים היקפיים גמישים ומשלבת, בנוסף למרכיבי האקומודטיבי, גם אופטיקה רפרקטיבית מולטיפוקלית. חברת Acritec בוחנת מודל עדשה בה מושתלים מגנטים זעירים בקוטביות זהה, כך שכווץ השריר והנעת מגנט היקפי יגרום לדחיית מגנט מרכזי הממוקם בקופסית, דבר שיניע את האופטיק קדימה באופן מדוד. יש לציין כי גם לישראל חלק מכובד במחקר זה ו-2 חברות מיזם עוסקות בפיתוח עדשות אקומודטיביות. חברת Acuity מפתחת עדשה מונו-אופטית עם הפטיק רחב ומערכת זרועות האמורות לאפשר תנועה מוגברת של החלק האופטי המרכזי בתגובה לשנוי מתח הזונולות (תמונה מס 7). חברת NuLens מפתחת טכנולוגיה מקורית וייחודית, פרי פיתוחו של ד"ר בן-נון, של פיסטון שחלקו קבוע וחלקו נייד כך ששנוי מתח השריר הציליארי (ולא הקופסית) גורם לשנוי בפני השטח הקדמיים של "בלון" אופטי. תאורטית למערכת זו יכולת של שנוי אופטי בטווח של עשרות דיופטרים, דהיינו דרוש שנוי קל יחסית במתח השריר על מנת ליצור שנוי אופטי משמעותי בתחום הקליני.

יש לזכור כי פיתוח עדשות השונות מהותית מהעדשות המונופוקליות הקונבנציונליות חושף אותנו גם לשלל סיבוכים פוטנציאלים. המבנה הייחודי של ההפטיק בעדשות ה- 1CU גרם במספר מקרים לעוות של ההפטיק והטיה של האופטיק. המבנה העגלגל של חלק מהעדשות אינו Square edge ועל כן שכיחות ה- PCO עלולה להיות גבוהה. כתוצאה מכך, פיברוזיס של הקופסית יכול לא רק לחסום את התנועתיות הדרושה ליצירת אקומודציה, אלא גם לקבע את העדשה בכוח אופטי שונה מהרצוי, ועוד ועוד.

לסיכום, נראה כי האתגר הגדול העומד כיום בפני מדע העדשות האקומודטיביות נמצא עדיין רק בתחילת הדרך. הפוטנציאל הוא גדול אך כך גם הקשיים, ועוד לא נמצאה העדשה אשר תענה על כל הצרכים האופטיים לקיום אקומודציה פסאודופאקית אפקטיבית.

פרופ' אהוד אסיה,
מנהל רפואי "עין טל״

נשמח לעמוד לשירותכם

השאירו פרטים ואנו ניצור איתכם קשר
שינוי גודל גופנים
מצב ניגודיות

Your message has been successfully sent

Unable to send.

השאירו פרטים ואנו נדאג לשלוח לכם את רשימת המומחים הרלוונטיים לכם!