התוכן העיקרי

הודעת התראה

AMD הסיבה השכיחה ביותר לאבדן ראיה מעל גיל 50

מהי מחלת נוון מקולרי גילי (נמ"ג) ?

נמ"ג גורמת לניוון של המקולה (macula lutea) הנמצאת בחלק המרכזי של הרשתית ואחראית על הראייה המרכזית וראיית הצבעים.
במצב של מחלה מתקדמת תיתכן פגיעה משמעותית באיכות חייו של החולה עקב קושי בבצוע מטלות יומיות בסיסיות כגון קריאה, כתיבה, צפיה בטלויזיה, זיהוי פני אנשים ונהיגה.
הראייה ההקפית נשמרת ולכן לא יחול עוורון מלא גם במקרים המתקדמים. מחלת הנמ"ג הינה למעשה הסיבה השכיחה ביותר לאבדן ראייה מעל גיל 50 בעולם המערבי ובישראל.  

גורמי הסיכון למחלה 

  • גיל הינו גורם הסיכון העיקרי למחלה. מחקר ה Beaver Dam Eye Study הראה שבקרב לבנים שכיחות המחלה הינה פחות מ10% בגילאי 43-54 ועולה לכ30% בגילאי 75-85. עוד הראה המחקר כי ככל שהגיל עולה הסיכון להתקדמות המחלה עולה: 4% סיכון בגילאי 43-54 ו46% סיכון מעל לגיל 75.
  • עישון - עישון מכפיל את הסיכון להתפרצות המחלה. מדובר הן בעישון פעיל והן בנזק שנגרם מעישון בעבר. יש חשיבות לכמות ומשך העישון וככל שאילו רבים יותר כך הסיכוי להופעת המחלה והתקדמותה עולה. 
  • סיפור משפחתי וגנטיקה. המצאות המחלה בקרב בני משפחה מעלה את הסיכון לחלות בה. כאשר להורה אחד יש מחלה מתקדמת אזי הסיכוי למצב דומה בילדיו הינו כ 50% ובתאומים זהים ישנה התאמה כמעט מלאה בסיכון לפתח את המחלה. בשנים האחרונות נמצא כי שנוי ברצף של 19 גנים קשור בהתפתחות המחלה. בנוסף, יש קשר בין עישון לנטייה הגנטית למחלה ובאנשים מעשנים עם נטייה גנטית למחלה יש סיכוי פי 10 לחלות לעומת לא מעשנים וללא רקע גנטי למחלה. כיום, אין תבחינים גנטיים המאבחנים את המחלה או מנבאים מי יחלה בה ואין המלצה לבצע בדיקות גנטיות למחלה לאור כך שהמחלה מושפעת כפי הנראה מגנים רבים (שחלקם כפי הנראה טרם נתגלו) ומגורמים סביבתיים כגון עישון ותזונה.
  • מוצא - המחלה שכיחה יותר בקרב לבנים מאשר אנשים ממוצא אפרקאי/היספנים/לטינים.
  • צריכת מזון עתיר שומן וכולסטרול, השמנה- BMI גבוה ובגברים גם השמנה בטנית (עלייה ביחס מותן- ירך).
  • מדדי דלקת (CRP) מוגברים עשויים להיות קשורים בסיכון להתקדמות המחלה.
  • גורמי סיכון לא ודאיים (שנמצאו קשורים במחלה בחלק מהמחקרים אך לא קשורים במחלה במחקרים אחרים) כוללים: יתר לחץ דם, מחלות קרדיווסקולריות, חשיפה לשמש, צריכת אלכוהול וערכי ויטמיןB וויטמין D.

גילוי המחלה

המחלה מערבת בדרך כלל את שתי העיניים ותיתכן אסמטריה בין העיניים עם מחלה בשלבים שונים וקצב התקדמות שונה בין שתי העיניים. השלבים המוקדמים של המחלה לא מלווים בדרך כלל בשינויים בראייה או תלונות עיניות והמחלה תתגלה בבדיקת העיניים. השלבים המתקדמים של המחלה מלווים בסמפטומים הקשורים בנרחבות המחלה. בדיקת העיניים כוללת - בדיקת חדות ראייה, בדיקה במנורת סדק, צילום פלואורסצאין (Fluorescein Angiography) של כלי הדם ברשתית וצילום הרשתית במכשיר OCT (Optical Coherence Tomography). בצילום הפלואורסצאין מוזרק חומר ניגוד פלואורסנטי לוריד היד, החומר מגיע לכלי הדם בעין ומבוצע צילום של קרקעית העין דרך פילטר אור כחול. מטרת הצילום הינה הדגמת כלי הדם ברשתית והוא מסייע באבחנת סוגי הנמ"ג השונים. תופעת הלוואי העיקרית של הבדיקה הינה בחילה או הקאה אך עלולה להיות גם אלרגיה לחומר. במקרים של אלרגיה לחומר הניגוד או קיום אסטמה, יש לבצע הכנה עם מתן פרדניזון לפני הבדיקה. צילום OCT (Optical Coherence Tomography)  הינו צלום לא פולשני, קל לבצוע וללא תופעות לוואי או סכנה כלשהיא בביצועו. המכשיר מאפשר לקבל תמונות של הרשתית ברזולוציה הקרובה לחתכים היסטולוגים ומאפשר אבחנת סוגי הנמ"ג השונים גם במקרים בהם חלים שינויים אשר לא ניתן לזהותם בבדיקה הקלינית. כמו כן ניתן לבצעו מספר פעמים רב והוא מאפשר מעקב הדוק אחר המחלה. צילום הOCT מהווה כיום את בדיקת הבחירה באבחנת AMD.  מכשיר ה OCT-ANGIO מאפשר הדגמת כלי דם באפן לא פולשני מבלי הצורך בהזרקת חומר פלואורסנטי. אין ספק שהשימוש בהדמייה זו תהפוך לנפוצה ושמישה לקבלת החלטות טיפוליות במחלת הנמ"ג בנוסף לשימוש במכשיר הOCT הקיים.  

 

סוגי המחלה 

נמ"ג יבש  (Non-Neovascular - AMD)

זוהי הצורה השכיחה של המחלה ומופיעה בכ90% מהחולים במחלה. היא גורמת לכ10% ממקרי העוורון כאשר ישנה מחלה יבשה מתקדמת. המחלה מתאפיינת בפגיעה בשכבות הרשתית העמוקות הכוללות את שכבת תאי האפיתל הפגמנטרי של הרשתית (RPE)  ושכבת קולטני האור שמעליו  Photoreceptors)). חלה שקיעת משקעים צהובים המכילים צברי חלבונים ושומנים מתחת לתאי האפיתל הפגמנטרי, משקעים אילו קרויים דרוזן והם עשויים לגרום להחלשות והדקקות של ה RPE.

שלבי המחלה:

מחלה מוקדמת - (Early AMD) :
כוללת המצאות שינויי RPE או דרוזן קטנים (מתחת ל63 מיקרון) או מספר דרוזן בינוניים (63-125 מיקרון). הסיכוי להתקדמות לשלב מתקדם של המחלה הינו כ1% במשך 5 שנים והסיכוי להתקדמות להופעת דרוזן גדולים הינו 15% לאחר 10 שנים.
במרבית המקרים לא יהיו כל סמפטומים ואם יהיו הם עשויים לכלול קושי באבחנה בעוצמת צבעים או אור וירידה קלה מאד בראייה. 

 

מחלת הביניים - (Intermediate AMD):
כוללת דרוזן בינוניים (63-125 מיקרון) מרובים או דרוזן אחד גדול לפחות (מעל ל125 מיקרון). יתכנו אזורי הדקקות RPE.
הסיכוי להתקדמות לשלב מתקדם של המחלה נע בין 18 ל26 % לאחר 5 שנים (בהתאם למעורבות המחלה בעין אחת או שתי עיניים).
בשלב זה החולים עשויים להיות סמפטומטים וזאת בהתאם לנרחבות המחלה ויכולים לדווח על שינוי בראייה עם קושי בהבחנה בצבעים, בהסתגלות לחושך, הופעת תמונה מעוותת עם ראיית קוים עקומים ולא ישרים, או פגמים בשדה הראייה.                                                                              

מחלה מתקדמת יבשה – (Advanced non Neovascular AMD):
הדקקות ואבדן שכבת תאי הRPE ושכבת קולטני האור שמעליו באזורים מרכזיים = נוון גאוגרפי.
בנוסף יתכנו שנוי RPE ודרוזן מסביב לאזור ההדקקות. הסיכוי להתקדמות לשלב מתקדם יבש או רטוב בעין השניה הינו 22-50% לאחר 5 שנים.
במידה ויש מעורבות של הפובאה (המרכז של המקולה) אז תיתכן פגיעה משמעותית בראייה עם אבדן שדה ראייה מרכזי ופגיעה בקריאה, כתיבה, ראייה לרחוק, זהוי פרצופים.

נמ"ג רטוב (Advanced Neovascular  -AMD)

צורת מחלה זו קיימת בכ 10-15% מכלל חולי הנמ"ג וגורמת לכ90% ממקרי העוורון הקשורים במחלה. הפגיעה בשכבות הרשתית החיצונית בשלבי המחלה ה"יבשה" גורמים לשחרור חומרים כגון VEGF- Vascular Endothelial Growth Factor  
המזרז צמיחת כלי דם חדשים בדמית CNV- Choroidal Neovascularization . כלי הדם הללו אינם תקינים, בעלי חדירות יתר ועשויים לדלוף ולדמם. הם עשויים לחדור אל הרשתית דרך שכבת ה RPE החלשה והדקה ולגרום לדימומים או נוזלים ברשתית או מתחת לה.
במידה ותחול ספיגת הדם והנוזלים יש סכוי לשפור בראייה, אך ללא טיפול תיתכן הווצרות רקמת צלקת שעשויה להביא לאבדן ראייה בלתי הפיך.
ככל שהצלקת גדולה יותר כך יתכן נזק משמעותי יותר לראייה. הסמפטומים של המחלה כוללים ירידה בראייה, הפרעה בשדה הראייה, עוות תמונה וקושי בראיית צבעים. ההדרדרות הינה מהירה בד"כ. הסיכוי לפגיעה דומה בעין השניה הינו 10 % בשנה הראשונה, 28% לאחר 3 שנים ו42% לאחר 5 שנים.