התוכן העיקרי

הודעת התראה

כל מה שחשוב לדעת על הזרקות לחלל הזגוגית

רקע

מחלות הרשתית השכיחות ביותר הינן ניוון מקולרי גילי (נמ"ג או Age Related Macular Degeneration, AMD), בצקת מקולרית משנית לרטינופתיה סכרתית (Diabetic Macular Edema, DME)  וחסימות בורידי הרשתית (Retinal Vein Occlusions).
AMD הינה הסיבה המובילה בעולם המערבי לעוורון מעל גיל 50, ו- DME הינה הסיבה השכיחה לאובדן ראייה באוכלוסיה בגיל העבודה.  
כיום, הטיפול במחלות רשתית שכיחות אלה, וגם ברבות אחרות, מבוסס על הזרקות חוזרות של תרופות לחלל הזגוגית.

המחקרים הקליניים הראשונים בתרופות שמוזרקות לחלל הזגוגית החלו לפני 15 שנה בלבד. תוצאות מחקרים אלה היו מרשימות מאוד, ובאופן עקבי השיגו שיפור משמעותית גדול יותר בחדות הראייה בהשוואה לטיפולים הקודמים שהיו מוצעים לחולים, כגון טיפולי לייזר או טיפול פוטודינמי (PDT).
יעילותן הרבה של ההזרקות התוך-עיניות, פשטות ביצוע הפעולה ופרופיל הבטיחות המצוין שלהן הביאו לכך שתוך שנים ספורות הפכו לפעולה הטיפולית הנפוצה ביותר המבוצעת ברפואת עיניים כיום, בארץ ובעולם.
זו הייתה מהפכה של ממש, וכיום מהוות הזרקות לחלל הזגוגית את הטיפול הראשוני במגוון רחב של מחלות רשתית.

התרופות המוזרקות לחלל הזגוגית

במרבית המקרים, התרופות המוזרקות לחלל הזגוגית שייכות לקבוצת התרופות המעכבות (Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF. ציטוקין זה זוהה כגורם-מפתח בעל חשיבות רבה במסלולי הפאתופיזיולוגיים של מחלות רשתית רבות, ובהן נמ"ג, רטינופתיה סכרתית ובצקת מקולרית על רקע חסימות בורידי הרשתית. השפעתו העיקרי היא דלף מכלי-דם קיימים ועידוד יצירת כלי-דם חדשים (נאו-וסקולריזציה).
כיום מאושרות לשימוש שלוש תרופות מסוג זה: אבסטין, לוסנטיס ואיליאה.
בנוסף, ניתן לטפל במחלות שונות בהזרקה של תרופות סטרואידליות. לסטרואידים גם כן פעילות המעכבת VEGF, ובנוסף הם מעכבים תהליכים דלקתיים. תרופות מסוג זה יעילות בטיפול בבצקת מקולרית המשנית לסכרת או חסימות ורידיות, ובמחלות דלקתיות של העין, אך לא בנמ"ג.

אבסטין (Bevacizumab) הינו נוגדן מואנש המכוון נגד VEGF.
לוסנטיס (Ranibizumab), הוא רק חלק מנוגדן שנקרא רכיב Fab  המיוצר באופן רקומביננטי ומכוון גם כן נגד VEGF .
איליאה (Aflibercept) הוא אפטמר (מולקולה סינטטית) המכוון נגד VEGF  וגם נגד Placental Growth Factor. התרופה שנמצאת בשימוש הנרחב ביותר הינה האבסטין, בגלל העלות הנמוכה יותר שלה.


תמונה 1: סכמת המבנה הכימי של אבסטין (נוגדן שלם), לוסנטיס (חלק מנוגדן), ואיליאה (מולקולה סינטטית). שלוש התרופות תוכננו כך שייקשרו ויעכבו את הפעילות של VEGF.

מקובל להזריק תרופות נוגדות VEGF מדי חודש. כאשר מושגת תגובה טובה ואין סימנים בעין מחלה פעילה (כגון דימומים ברשתית או קיום נוזל תוך או תת רשתי), ניתן להפסיק את ההזרקות ולעקוב ולחזור לבצען במידה חלה החמרה בהמשך.

שיטה נוספת שהינה מאוד מקובלת היום נקראת Treat and Extend, ולפיה כאשר מושגת תגובה טובה מתחילים להגדיל את המרווחים בין ההזרקות כך שתדירות הביקורים במרפאה וההזרקות פוחתת.

במידה והתגובה לטיפול באחת התרופות אינה מספקת, ניתן לשקול את החלפתה באחרת. כיוון שבדרך כלל מפנים הרופאים לטיפול בסדרות של 3 הזרקות חודשיות, בדרך כלל נשקל הצורך בהחלפה לאחר סדרה אחת או שתיים (כלומר, לאחר 3-6 הזרקות).
חשוב לציין כי אין הוכחות חד משמעיות כי אחת מהתרופות טובה מהאחרות, וכי במחקרים השוואתיים נמצא כי ההבדלים ביעילות בין התרופות השונות כאשר הן ניתנות על-פי אותו פרוטוקול קטנים מאוד.

התכשירים הסטרואידליים שניתנים להזרקה תוך-עינית כוללים את הטריאסנס (תמיסה של triamcinolone acetonide),  וכן שני סוגים של שתלים שמשחררים את התרופה בחלל הזגוגית באופן איטי ולאורך זמן: שתל האוזורדקס (Ozurdex) שמכיל dexamethasone שמופרש לאורך תקופה של עד 6 חודשים, ושתל האילוביאן (Iluien), שמכיל fluocinolone acetonide שמופרש לאורך תקופה של עד 3 שנים.
הזרקות של תרופות סטרואידליות לחלל הזגוגית עלולות לגרום להתפתחת של קטרקט או עליית לחץ תוך עיני, ולכן אינן מומלצות בחולי גלאוקומה.


תמונה 2: שתל האוזורדקס המוזרק לתוך העין. קטן מגרגיר אורז, ופועל למשך עד 6 חודשים. שתל האילוביאן קטן עוד יותר!

טכניקת ההזרקה לחלל הזגוגית

הזרקה תוך-עינית היא פעולה שמתבצעת בעין טל תוך כדי שמירה על תנאים סטריליים בחדר ניתוח. לפני ההזרקה, מבוצע אלחוש מקומי של שטח פני העין, ע"י טיפות או ג'ל המכילים לידוקאין.
כאשר המטופל מוכן, מוכנס ספקולום עדין שנועד לפשק את העפעפיים, להסיט את הריסים משטח פני העין, ולמנוע מהמטופל לעצום את העין בזמן ההזרקה.
יש רופאים הנוהגים להשתמש גם בכיסוי סטרילי שמודבק על העפעפיים ומכסה את הריסים, אולם אין בו הכרח. לפני ההזרקה עצמה מבוצע חיטוי של שטח פני העין ע"י תמיסת פולידין 4%.
ההזרקה מבוצעת באמצעות מחט דקה מאוד (29-30 gauge) ושאורכן קצר כך שלא יפגעו ברשתית מול מקום ההזרקה.
ההזרקה מבוצעת דרך לובן העין (הסקלרה) במרחק של 3.5-4 מ"מ מגבול הקרנית, שם ניתן לחדור לחלל הזגוגית מבלי לפגוע בשאר רקמות העין.
בזמן ההזרקה מקובל שהרופא המזריק חובש מסיכה לכיסוי הפה או שמקפיד שלא לדבר, על מנת להימנע מפיזור חיידקים על אתר ההזרקה. לאחר ההזרקה מקובל לשים טיפה של אנטיביוטיקה על העין, אולם אין צורך בטיפול מתמשך לאחר הפעולה. הפעולה כולה אורכת דקות ספורות בלבד.


תמונה 3: הזרקה לחלל הזגוגית בטכניקה סטרילית.


תמונה 4: איור המתאר את מיקום ההזרקה דרך לובן העין, במרחק של 3.5-4 מ"מ מגבול הקרנית.

סיבוכים אפשריים של הזרקה לחלל הזגוגית

תופעות הלוואי השכיחות ביותר של הזרקות תוך עיניות הינן כאב קל בזמן ההזרקה, ואודם מקומי לאחריה. הכאב הינו קל יחסית וחולף מהר.
אודם מקומי נובע בדרך כלל מדימום תת-לחמיתי במקום ההזרקה, ויכול להיות מלווה באי נוחות קלה אך לא בהפרעה לראייה.
במרבית המקרים הדימום נספג ונעלם תוך כשבוע, ואין צורך בטיפול. יש לציין כי דימומים אלה קורים בשכיחות גבוהה יותר במטופלים שנוטלים תרופות נוגדות-קרישה, אולם אין צורך להפסיק את הטיפול בהן לפני ביצוע הזרקה.

תופעות לוואי אפשריות נוספות של הזרקות תוך עיניות כוללות פגיעה בעדשה והיווצרות קטרקט (ירוד), פגיעה ברשתית והיווצרות קרעים או הפרדות רשתית, וכן דימום זגוגיתי או משכבת הדמית.
למרבית המזל סיבוכים אלה נדירים מאוד. בנוסף, הזרקות לחלל הזגוגית יכולות לגרום לעלייה זמנית בלחץ התוך עיני, שלפעמים עלולה לגרום לכאב וירידה זמנית בראייה לאחר ההזרקה, שחולפים כעבור מספר דקות.

הסיבוך החמור ביותר של הזרקות תוך-עיניות הוא זיהום תוך-עיני (אנדופתלמיטיס). מצב זה נובע מחדירת חיידקים לתוך חלל הזגוגית והתרבותם בתוכו, עם התפתחות תהליך דלקתי סוער שפוגע בכל חלקי העין ועלול לגרום לאובדן ראייה בלתי הפיך.
הזיהום מלווה באודם, כאב, הפרשות וירידה משמעתית בראייה, שאופייני כי מתחילים לאחר 24-72 שעות מההזרקה. על מנת למנוע סיבוך זה, מקפידים הרופאים לבצע את ההזרקות תוך שימוש בחומרים וטכניקה סטרילית.
למרבה המזל, סיבוך חמור זה הינו נדיר מאוד, ושכיחותו מוערכת בכ-1 ל-3000 הזרקות בלבד. לאחרונה התפרסמו בכלי התקשורת ידיעות על מטופלים שסבלו מזיהום תוך עיני לאחר הזרקות, וישנם מטופלים שבעקבות זאת הביעו חשש מהמשך הטיפול בהזרקות.
חשוב לציין שהסיכון הכרוך בהזרקות נמוך מאוד, ושהתועלת בביצוען גדולה משמעותית ממנו. ללא הטיפול בהזרקות לחלל הזגוגית יסבלו המטופלים מאובדן ראייה כפי שהיה בטרם התפתח הטיפול בשיטה זו.

בכל מקרה שלאחר ההזרקה מופיעים אודם ניכר של העין, כאב, הפרשות או ירידה חדה בראייה, יש לפנות בהקדם לבדיקת עיניים דחופה.

 

לסיכום

במידה ורופא העיניים שלך המליץ על טיפול בהזרקות לחלל הזגוגית, אני מקווה שהמידע המובא כאן יהיה לך לעזר. הזרקות תוך עיניות הן פעולה פשוטה ומהירה, ומהוות אמצעי למתן תרופה למגוון של מחלות רשתית המשיגות יעילות גבוהה תוך שמירה על פרופיל בטיחות עיני וסיסטמי מצוין.
לא בכדי כבשה פעולה זו בסערה את עולם רפואת העיניים, והפכה תוך זמן קצר לפעולה הנפוצה ביותר המבוצעת לטיפול במחלות עיניים.
בזכות יעילותן הגבוהה של התרופות הניתנות בדרך זו במגוון רחב של מחלות רשתית מצליחים רופאי העיניים להשיג תוצאות מצוינות של שיפור ושימור ראייה בחלק גדול מהמטופלים, והסיכון שבהימנעות מטיפול שהומלץ בהזרקות תוך עיניות גדול בהרבה מזה הכרוך בביצוען.